Пріоказаніі допомоги хворим з пошкодженням магістральних судин слід пам'ятати про значення фактора часу. Чим раніше зупинено кровотечу і розпочато внутрішньовенне переливання кровозамінників, тим більше надії на порятунок життя постражда-дав. Від часу відновлення кровопостачання залежить і доля постраждалої кінцівки. Повний функціональний віднов-лення кінцівки настане, якщо прохідність живильної її магістральної артерії буде відновлена в перші 3-4 годин після, пошкодження.
Для зупинки кровотечі на місці події користуються, методами тимчасової зупинки кровотечі. Найбільш віддай перевагу-тельно з них такі.
Притиснення магістральної судини на протязі є найшвидшим методом зупинки артеріальної кровотечі на короткий термін і зазвичай передує-ет накладення джгута (рис. 109).
Мал. 109. Притиснення магістральних судин на протязі. Точками позначення-ни місця притиснення судин; заштриховані області кровопостачання.
Давить застосовується для тимчасової зупинки кровотечі з капілярів, вен і дрібних артерій.
Накладення джгута. Як кровоспинний джгута можна вико-ти пневматичну манжету з тиском 250-300 мм рт. ст. плоский гумовий джгут Есмарха і підручні засоби: ремені, мотузки; частини одягу і т. д. Імпровізовані джгути натягуючи-ють і фіксують за допомогою закрутки (рис. 110). Кровоостанавліва ющий джгут необхідно накладати якомога ближче до місця поранення судини; артерії повинні здавлюватися одночасно з венами і з силою, при якій на периферичному сегменті не повинно бути пульсу. Джгут накладають на одяг або м'яку підкладку. Витки його повинні прилягати один до іншого, замок (закрутка) джгута повинен бути добре помітний і доступний для маніпуляцій. У записці вказати час-накладення джгута.
Мал. 110. імпровізований-ний джгут-закрутка.
При травматичному артеріальному спазмі (цей діагноз повинен ставитися з великою обережно-стю!) Показано усунення здавлення артерії пов'язкою або фрагментом кістки - розсічення пов'язки, репозиція перелому і т. Д.
Проводять блокаду артеріальних стовбурів 2% розчином новокаїну, провідникову анестезію, новокаїнову блокаду зірчастого вузла або поперекових симпатичних гангліїв. При відсутності ефекту здійснюють фасціотомію для звільнення артерії від здавлення м'якими тканинами, оголення артерії з метою зрошення її теплим фізіологічним розчином. У просвіт спазмовані судини вводять розчин папаверину і новокаїну. При виявленні тромбозу судини показана тромбектомія. При крововиливі в стінку артерії, відшарування інтими - економна резекція і зшивання судини.
Відновлення пошкодженого магіст-рального судини повинно проводитися, як мож-но раніше і може бути здійснено за допомогою судинного шва або пластики (рис. 111). При поєднанні з переломом кістки відновна операція на судинах проводиться після остеосинтезу. Доступ до судин здійснюється типовими розрізами з урахуванням топографічних особливостей сегмента. Доступ через рану проводиться тільки в тому випадку, коли рана розташована на проекції судинного пучка.
Мал. 111. Види судинних швів. а - шов за допомогою кілець Донецького; б - шов Літтмана; в - шов Бріан-Жабулея; г - шов Карреля; д - тимчасове шунтування, пластмасовою трубкою
Ділянки судини з пошкодженої інтиму і крововиливами в міжм'язової шарі економно січуть. Якщо в просвіті артерії є тромби, їх видаляють за допомогою спеціальних судинних бужей або промиванням просвіту артерії фізіологічним розчином з гепарином через додаткові розрізи. Зшивають посудину атравматичними голками, щоб адвентіціальние шар не Завора-Чіва в просвіт судини, тому що міститься в адвентиції тромбокінази сприяє тромбоутворення.
Бічний шов судини накладають при невеликих пошкодженнях артерій діаметром не менше 4 мм, коли рану можна закрити швами, не ризикуючи деформувати посудину. В інших випадках застосовують циркулярний судинний шов. В даний час розроблено велику кількість способів його накладення.
Найбільшого поширення набув шов Карреля і його модифікації (рис. 111, г).
Техніка шва Карреля. Економно зрізують кінці судини, видаляючи адвентіцію протягом 2-5 мм від краю. По колу судини через стінки обо-їхніх кінців накладають на однаковій відстані одна від одної три провізорних шва-держалки. Просвіт судини промивають розчином новокаїну і цитрату або гепарину. Після зав'язування і натягу швів-держалок стінка судини набуває трикутну форму. Атравматичного голкою з синтетичною ниткою на кожну сторону трикутника накладають безперервний обвівной шов через стінки обох кінців судини. Стежки накладають рівномірно на відстані 1-1,5 мм один від одного і від краю судини. Необхідно стежити за тим, щоб інтиму решт судини стикалася на всьому протязі. На вершинах трикутника шиють нитка пов'язують зі швом-держалкой. Після накладення судинного шва першим знімають затискач з відвідного, а потім і з приводить кінці судини.
З модифікацій шва Карреля найбільшого поширення набув судинний шов Морозової. Залишивши принцип шва Карреля, А. І. Морозова запропонувала накладати тільки два шва-держалки, відводячи роль третьої тієї нитки з голкою, якою в даний момент виробляють зшивання. При зшиванні судини діаметром менше 2 мм користуються мікрохірургічної технікою.
Великим досягненням хірургії судин стало створення в нашій країні апарату для механічного зшивання судин металево-ми скріпками. Апаратом, розробленим групою інженерів і лікарів під керівництвом В. Ф. Гудова, можна зшивати судини діаметром від 2 мм.
При накладенні шва не повинно бути натягу судини. Зменшити натяг судини після економною резекції його країв можна, мобілізувавши посудину впродовж 10-12 см. У тому випадку, якщо така мобілізація судини неможлива або неефективна, показано протезування судини ауто- або алотрансплантатом. Більш ефективна аутопластика. Як трансплантата использу-ють велику підшкірну вену стегна. Трансплантат вшивають так, щоб клапани вени не заважали току крові, т. Е. Дистальний кінець трансплантата зшивають з проксимальним кінцем артерії, а проксимальний кінець аутів - з дистальним кінцем артерії. Відновлений посудина має бути прикритий м'якими тканинами. Після пластичних операцій на судинах по можливості слід уникати накладення гіпсових пов'язок і не бинтувати кінцівку. В післяопераційному періоді, рекомендується застосування антікоагу-лянтов під контролем згортання крові.
У тих випадках, коли хірург не володіє судинним швом або по ка-ким-то причин не може витрачати час на його накладення, слід скористатися тимчасовим шунтуванням судини (рис. 111, д). В обидва кінці пошкодженої артерії вставляють щільну пластмасов-ву трубку з ребристою зовнішньою поверхнею. Кінці судини фіксують до трубки лигатурами. Тимчасове відновлення кро-вотока дозволить виграти час і провести остаточну плас-тику судини після переведення хворого в спеціалізований учреж-дення.
Відновлення прохідності магістральної артерії в пізні терміни може призвести до тяжких формах захворювань ішемічним токсином і гострої ниркової недостатності за рахунок вимивання з пошкодженого сегмента кінцівки продуктів тканинного розпаду. Клінічними ознаками інтоксикації є блідість шкіри-них покривів, збудження, гектическая лихоманка з ознобом, що змінюються проливним потом. Характерно прогресуюче зниження рівня гемоглобіну і числа еритроцитів в крові. Смерть може наступити в перші години після відновлення кровотоку. Для профілактики інтоксикації не слід відновлювати прохідність судини при явних ознаках незворотних змін в тканинах внаслідок гострої ішемії. Якщо ж таких ознак немає, але з моменту пошкодження пройшов значний термін (4-12 год), слід провести відновлення судини, але при цьому ретельно наблю-дати за хворим і частіше досліджувати кров. При погіршенні стану, швидкому падінні рівня гемоглобіну і зниження числа еритроцитів необхідно ампутувати кінцівку.
При більшості поранень магістральних артерій необхідні відновлювальні операції. Однак в ряді випадків можливе, а іноді і абсолютно показано накладення лігатури. Воно можливо при пораненні «другорядного» судини і добре розвиненому коллате-рального кровообігу. У ряді випадків після лігування судини, незважаючи на розвиток колатерального кровообігу, виникає «хвороба перев'язаного магістрального артеріального судини ко-кінцівках» (Н. І. Краківський). «Хвороба перев'язаної судини» частіше виявляється при лигирование підключичної, подкрильцовой або стегнової артерії у вигляді атрофії і слабкості м'язів, швидкої стомлюваності, похолодання кінцівки, зниження тактильної і больової чутливості, трофічних розладів шкіри. У важких випадках, що призводять до інвалідизації хворих, показано оперативне, лікування - накладення обхідного шунта.
Травматологія та ортопедія. Юмашев Г.С. 1983р.