Небезпечні для життя
Синусовааритмія Синусова брадикардія Синусова тахікардія Мігруючий водій ритму Рідкісні передсердні екстрасистоли Рідкісні шлуночковіекстрасистоли Атриовентрикулярная блокада I ст. Окремі епізоди атріовентрикулярної блокади II ст. типу Мо-Бітц-1 Геміблокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса Мерехтіння і тріпотіння передсердь з частотою шлуночкових скорочень менше 110 в хв
Шлуночковіекстрасистоли (часті або складні), ранні (типу "R на Т") Тахікардія з атріовентрикулярного з'єднання Синоаурикулярная блокада Ритм атріовентрикулярного з'єднання Атриовентрикулярная блокада II ст. типу Мо-Бітц-2 Повна атріовентрикулярна блокада, дво- і трехпучковой блокада серця Пароксизмальная суправентрикулярна тахікардія Мерехтіння і тріпотіння передсердь з частотою шлуночкових скорочень понад 110 в хв
Пароксизмальна шлуночкова тахікардія Тріпотіння шлуночків Фібриляція шлуночків Асистолия шлуночків
Особливості лікування синусової брадикардії
Синусова брадикардія з ЧСС менше 60 за хв спостерігається протягом першої години після розвитку ІМ в 25-40% випадків і більше характерна для інфаркту міокарда нижньої або задньої стінки лівого шлуночка. Зазвичай синусова брадикардія обумовлена підвищеним тонусом блукаючого нерва. Якщо частота скорочень шлуночків становить 50-60 в хв, немає гіпотензії і шлуночкових аритмій, синусова брадикардія не потребує лікування, тим більше, що брадикардія знижує потребу міокарда в кисні.
Показаннями до лікування синусової брадикардії при інфаркті міокарда є:
- число шлуночкових скорочень менше 50 за хв;
Хворому призначається внутрішньовенне введення атропіну сульфату. Загальна доза атропіну сульфату не повинна перевищувати 2 мг (2 мл 0.1% розчину). ЧСС слід підтримувати в межах 60-65 хв, не допускаючи появи синусової тахікардії, яка може посилити ішемію міокарда.
При відсутності ефекту від лікування атропіном або при наявності протипоказань для його застосування (глаукома, парез сечового міхура, гіпертрофія передміхурової залози) застосовуються стимулятори бета-адренергічних рецепторів - ізопротеренол (ізадрин, ізупрел) внутрішньовенно крапельно або алупент (астмопент) внутрішньовенно крапельно.
При відсутності форм для парентерального введення зазначених препаратів можна застосовувати изадрин під язик по 5 мг (1 таблетка) кожні 2-3 год до почастішання ритму до 50-60 хв.
лікування стимуляторами # 946; -адренорецепторів протипоказано при супутньої шлуночкової екстрасистолії, так як ці препарати підвищують збудливість міокарда.
При неефективності проведеного лікування, супутньої артеріальної гіпотензії, низькому серцевому викиді і прогресуючої серцевої недостатності з застійними явищами показана тимчасова електрокардіостимуляція.
Лікування синусової тахікардії
Синусова тахікардія з частотою більше 90-100 в хв спостерігається у 25-30% хворих на гострий інфаркт міокарда. Зазвичай вона є реакцією на біль, стрес, гіпоксію, гіповолемію, сни жение здатності лівого шлуночка, деякі препарати (атропін, ізопротеренол і ін.), Перикардит. Спеціального лікування при синусової тахікардії звичайно не потрібно, необхідно лише усунути названі причини, проводити лікування левожелудочковойнедостатності, перикардиту. Триваюча синусова тахікардія несприятливо впливає на міокард, так як підвищує його потреба в кисні і знижує скоротливу здатність.
Однак якщо синусова тахікардія є відображенням гиперкинетического типу гемодинаміки, який характерний для осіб молодого віку з першим інфарктом міокарда без значного ураження міокарда, можливо лікування # 946; -адреноблокаторами.
Синусовааритмія і мігруючий водій ритму
Як правило, лікування не потрібно. Лише в тих випадках, коли частота скорочень шлуночків зменшується до 50 хв або менше і клінічний стан хворого погіршується, слід починати лікування (див. Вище). Доцільно підняти ноги хворого на 45 °, щоб підвищити венозний повернення і ЧСС.
Лікування передсердної екстрасистолії
Передсердна екстрасистолія спостерігається у 15-30% хворих на інфаркт міокарда, вона мало впливає на перебіг захворювання, не вимагає спеціального лікування, але іноді може бути передвісником миготливої аритмії. Однак лікування передсердної екстрасистолії слід проводити, якщо спостерігається більше 6 екстрасистол в хвилину або якщо реєструється передсердна екстрасистолія у вигляді бигеминии або тригемінії, або якщо екстрасистолія супроводжується клінічним погіршенням стану хворого.
Для купірування передсердної екстрасистолії застосовуються такі методики:
- внутрішньовенне струминне повільне введення розчину изоптина (фіноптіна) (під ретельним контролем АТ, так як можлива гіпотензія;
- можливо внутрішньовенне крапельне введення розчину обзидана (під контролем АТ, так як можливо його зниження);
- для купірування передсердної екстрасистолії можна рекомендувати також лікування кордароном (аміодароном).
Лікування шлуночкової екстрасистолії
Шлуночкова екстрасистолія - найбільш часта форма аритмій у хворих на інфаркт міокарда. У перші години і дні хвороби вона реєструється більш ніж у 2/3 хворих, в підгострому періоді - більш ніж у 1/2 хворих. Шлуночкова екстрасистолія може передувати фібриляції шлуночків, особливо коли передчасний комплекс QRS виникає одночасно з вершиною зубця Т попереднього серцевого комплексу (феномен "R на Т").
Лідокаїн вважається препаратом вибору при шлуночкової екстрасистолії на фоні інфаркту міокарда. Препарат безпечний, практично не викликає алергічних реакцій. Алергія вказівки на алергічні реакції на новокаїн можуть не прийматися в розрахунок, так як перехресної алергії між цими препаратами немає.
Хворому середнього зросту і маси тіла з імовірно нормальним серцевим викидом і нормально функціонуючої печінкою вводять насичуючу дозу лідокаїну - 200 мг за 10-20 хв.
Після введення 200 мг лідокаїну препарат продовжують вводити внутрішньовенно крапельно з постійною швидкістю.
При недостатності кровообігу, паренхіматозних захворюваннях печінки, а також у хворих старше 70 років насичують і підтримуючі дози лідокаїну повинні бути зменшені вдвічі.
Побічні явища рідкісні і можуть проявитися судорожними посмикуваннями, падінням артеріального тиску, появою брадикардії і уповільненням атріовентрикулярної провідності (при великих дозах препарату). При появі судом внутрішньом'язово вводиться 2 мл седуксену.
Протипоказання до введення лідокаїну:
- слабкість синусового вузла;
- атріовентрикулярнаблокада 2-3 ст .;
- різко виражена брадикардія;
- тяжкі порушення функції печінки.
Новокаинамид (прокаїнамід) застосовується у хворих з підвищеною чутливістю до лідокаїну або в разі недостатньої його ефективності. Новокаинамид ефективний для купірування шлуночкової екстрасистолії при інфаркті міокарда і є альтернативою лідокаїну.
Лікування новокаїнамідом починають з повторних внутрішньовенних введень препарату по 100 мг з інтервалами 5 хв до зникнення шлуночкової екстрасистолії або досягнення загальної дози 1000 мг (10 мл 10% розчину).
Потім проводиться внутрішньовенне крапельне.
Побічні дії новокаинамида:
- уповільнення провідності в ніжках пучка Гіса і в волокнах Пуркіньє.
Не рекомендується лікування новокаїнамідом при гіпотензії і уповільненні внутрішньошлуночковіпровідності.
У ряді випадків шлуночкова екстрасистолія, що розвинулася в перші 6 годин після інфаркту міокарда і рефрактерна до лідокаїну, може успішно купироваться # 946; -адреноблокаторами. Крім того, ці препарати обмежують зону некрозу.
Внутрішньовенно струменево повільно вводиться пропранолол (индерал) в дозі 0,1 мг / кг.
рекомендується застосування # 946; -адреноблокаторами есмололу (Бревіблок). Дія есмололу повністю припиняється протягом 30 хв після припинення внутрішньовенного вливання. Крім того, він є # 946; 1-селективним адреноблокатором. Есмолол застосовується у вигляді внутрішньовенної інфузії.
Есмолол з успіхом застосовується при інфаркті міокарда (коли екстрасистолія обумовлена надлишкової симпатичної стимуляцією) і при глікозидної інтоксикації.
Слід пам'ятати про основні побічні дії # 946; -адреноблокаторов:
- зниження скоротливості міокарда;
- уповільнення атріовентрикулярної провідності;
- бронхоспазм, м'язова слабкість;
Протипоказаннями до призначення # 946; -адреноблокаторов є:
- виражена недостатність кровообігу
- уповільнення атріовентрикулярної провідності.
Лікування миготливої аритмії
Миготлива аритмія реєструється у 10% хворих на інфаркт міокарда та має велике прогностичне значення, оскільки часте скорочення шлуночків при тахисистолической формі може викликати порушення гемодинаміки.
При лікуванні цього ускладнення інфаркту міокарда в першу чергу необхідно домогтися уражень ЧСС (якщо це тахісістоліческаяформа миготливої аритмії). З цією метою призначається дігоксин внутрішньовенно.
Лікування дигоксином в ряді випадків дозволяє не тільки домогтися уражень ЧСС, а й відновити синусовий ритм.
Деякі кардіологи вважають кордарон альтернативою дигоксину при купировании миготливої аритмії у хворих на інфаркт міокарда.
Для купірування пароксизму миготливої аритмії можна застосовувати внутрішньовенне крапельне введення новокаїнаміду.
Для уражень скорочень шлуночків можна застосовувати внутрішньовенне введення изоптина.
Протипоказаннями до введення антагоністів кальцію изоптина і дилтіазему є виражена недостатність кровообігу, порушення атріовентрикулярної провідності, синдром слабкості синусового вузла, артеріальна гіпотензія.
Показаннями для електроімпульсної терапії (електричної дефібриляції) є нестабільний стан гемодинаміки хворого: артеріальна гіпотензія, лівошлуночкова недостатність.
Лікування тріпотіння передсердь
Тріпотіння передсердь спостерігається у 1-6% хворих на інфаркт міокарда. Прогностичне значення цього виду аритмії несприятливий, так як зазвичай число скорочень шлуночків перевищує 150-160 в хвилину і супроводжується зниженням хвилинного об'єму, що призводить до недостатності кровообігу.
При лікуванні тріпотіння передсердь у хворого інфарктом міокарда методом вибору є електрична дефібриляція. При відсутності ефекту від першого розряду проводиться другий. Нерідко після другого розряду тріпотіння передсердь переходить в мерехтіння, для купірування якого рекомендується провести третій розряд.
Медикаментозна терапія тріпотіння передсердь допустиме лише в разі, якщо немає загрозливих симптомів серцевої недостатності або неможливе проведення електроімпульсної терапії.
Лікування пароксизмальної шлуночкової тахікардії
Пароксизмальна шлуночкова тахікардія зустрічається у 10% хворих на інфаркт міокарда.
З точки зору терапевтичної тактики виділяють три типи пароксизмальної шлуночкової тахікардії:
1-й тип - короткочасна (залп з 3-6 шлуночкових екстрасистол);
2-й тип - тривала, без порушення гемодинаміки;
3-й тип - тривала, з ознаками гострої лівошлуночкової недостатності або аритмической форми кардіогенного шоку.
Медикаментозне купірування пароксизмальної шлуночкової тахікардії проводиться при 1-м і 2-м типах.
Вводиться внутрішньовенно струминно протягом 1 хв 100 мг лідокаїну.
При відсутності ефекту від лідокаїну вводиться внутрішньовенно повільно 1 г новокаинамида (10 мл 10% розчину в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду)
При відсутності ефекту від препаратів першого і другого рядів слід застосувати кордарон - 150-300 мг (3-6 мл 5% розчину в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно повільно протягом 5-10 хв).
У деяких випадках при відсутності ефекту від застосування вищеназваних препаратів можна вводити обзидан.
При відсутності ефекту від медикаментозної терапії, а також при розвитку виражених порушень гемодинаміки (виникнення серцевої астми, набряку легенів, стенокардії, різкого падіння артеріального тиску або втрати свідомості) проводиться електроімпульсна терапія (електрична дефібриляція) ..
Атріовентрикулярна блокада I ст. - (уповільнення атріовентрикулярної провідності) виникає у 4-14% хворих на інфаркт міокарда переважно задньої стінки лівого шлуночка і обумовлена ішемією атріовентрикулярного з'єднання. Зазвичай атріовентрикулярнаблокада I ст. має тимчасовий характер, сприятливий прогноз і не вимагає спеціального лікування.
Атріовентрикулярна блокада II ст. I типу Мобитца (з періодами Венкебаха) виникає у 4-10% хворих на інфаркт міокарда. Вона обумовлена ішемією атріовентрикулярного вузла і частіше виявляється при діафрагмальному (нижньому) інфаркті міокарда, носить зазвичай тимчасовий характер, практично не впливає на прогноз і не вимагає спеціального лікування. Як правило, ця блокада проходить самостійно протягом 24-48 год, але іноді може відзначатися протягом декількох діб.
Атріовентрикулярна блокада II ст. II типу Мобитца спостерігається менш ніж у 1% хворих на інфаркт міокарда, частіше при локалізації в передній стінці лівого шлуночка. При цьому уповільнення провідності відбувається в нижніх відділах стовбура пучка Гіса. Як правило, зміни мають незворотній характер.
Цей тип блокади може супроводжуватися вираженою брадикардією (при частому регулярному випаданні шлуночкових комплексів), можливо раптове розвиток повної атріовентрикулярної блокади.
Якщо атріовентрикулярнаблокада II ст. II типу Мобитца характеризується вираженою брадикардією і, особливо, якщо вона поєднується з переднім інфарктом міокарда, блокадою ніжки пучка Гіса, необхідно виробляти трансвенозная ендокардіальний електрокардіостимуляції.
Атріовентрикулярна блокада III мт. (Повна атріовентрикулярна блокада) розвивається у 5-8% хворих на інфаркт міокарда.
Якщо при повній атріовентрикулярній блокаді число скорочень шлуночків становить 40-60 в хвилину, немає порушень гемодинаміки, комплекси QRS на ЕКГ не розширені, спеціальне лікування не проводиться. Цей вид блокади частіше спостерігається при задненіжнем інфаркті міокарда і може навіть зникнути самостійно.
Основним методом лікування повної атріовентрикулярної блокади при інфаркті міокарда є ендокардіальна кардиостимуляция.
Показаннями для електрокардіостимуляції є:
- рідкісний ритм шлуночкових скорочень (менше 40 в хвилину) при відсутності ефекту від медикаментозної терапії;
- поява ознак лівошлуночкової недостатності;
Медикаментозна терапія, спрямована на прискорення ритму шлуночків, проводиться при появі показань для прискорення ритму шлуночків (тобто зменшення числа скорочень шлуночків менш 40-50 в хвилину, гіпотензії, початкових проявах левожелудочковойнедостатності, нападах Морганьї-Адамса-Стокса), відсутності можливості провести ендокардіальний електростимуляцію.
Для прискорення ритму шлуночків можна застосовувати такі лікарські засоби.
Ізадрин - стимулятор # 946; 1-адреноблокатори міокарда, підвищує активність идиовентрикулярного водія ритму.
Алупент (астмопент) - стимулятор # 946; -адренорецепторів, підвищує активність идиовентрикулярного водія ритму.
Лікування при порушеннях внутрішньошлуночкової провідності
Приблизно у 15-20% хворих на інфаркт міокарда розвивається блокада ніжок або гілок лівої ніжки пучка Гіса.
Блокади ніжок пучка Гіса, а також гілок лівої ніжки при інфаркті міокарда мають серйозне прогностичне значення. Особливо поганий прогноз мають дво- і трьох-пучкові блокади.
Основним лікувальним заходом при блокадах ніжок пучка Гіса є профілактична (превентивна) електрокардіостимуляція.