5. Корекція порушень білкового обміну
При нефротичному синдромі мають місце масивна про-теінурія, значне зниження вмісту в крові загального білка і альбуміну, падіння онкотичного тиску, що сприяє розвитку вираженого набрякового синдрому. Корекція порушень білкового обміну збільшує активність діуретіческой- терапії, поліпшує функціональний стан печінки та інших органів. З метою поліпшення стану білкового обміну рекомендуються:
• застосування засобів, що зменшують протеїнурію (див. Вище);
• внутрішньовенне крапельне введення 100-150 мл 20% розчину альбуміну 1 раз в 2-3 дня, курс лікування - 5-6 вливань; на жаль, ефект альбуміну короткочасний;
• при відсутності протипоказань - лікування анаболічними стероїдними препаратами (1 мл ретаболила внутрішньом'язово 1 раз на тиждень, 4-5 ін'єкцій на курс лікування).
6. діуретичної терапії
• порушення функції дихання;
• порушення функції кровообігу;
• виражений набряки, що порушує фізичну активність хворого;
• виражені трофічні зміни шкіри, викликані масивними набряками;
• постійний психоемоційний стрес внаслідок масивних набряків.
Лікування набряків можна починати з призначення тіазидового діуретиків в наступних дозах: гіпотіазид - 25-100 мг в день, ціклометіазід - 0.5-1.5 мг в день, бринальдикс - 20-60 мг в день, гігротон - 25-100 мг в день (дози поступово збільшують при відсутності ефекту, при цьому необхідний контроль за АТ і можливими симптомами гіпокаліємії).
При відсутності ефекту від застосування тіазидового діуретиків переходять до лікування більш потужними петльових діуретиків: фуросемідом, етакриновою кислотою, буметанідом.
Фуросемід призначається всередину в початковій дозі 20-40 мг, максимальна доза фуросеміду - 400-600 мг. При відсутності ефекту від перорального прийому фуросеміду препарат вводять внутрішньовенно в добовій дозі від 20 до 1200 мг (залежно від вираженості набрякового синдрому). Фуросемід підвищує клубочкову фільтрацію, тому є препаратом вибору при хронічній нирковій недостатності.
Урегіт (етакринова кислота) застосовується в добовій дозі від 50 до 200 мг.
Фуросемід і урегит можна комбінувати з тіазидового діуретиками, при цьому сечогінний ефект зростає.
Тіазидового і петльові діуретики можна поєднувати з калій-зберігаючих діуретиків - антагоністами альдостерону (при відсутності ХНН з гіперкаліємією): верошпироном (альдактон) в добовій дозі від 50 до 200-300 мг, триамтереном в добовій дозі від 50 до 300 мг.
Є готові сполучення, які включають салуретики і ка-лійсберегающіе діуретики: триампур (в 1 таблетці міститься 25 мг триамтерена і 12.5 мг гипотиазида), фурезіс (50 мг триамтерена і 40 мг фуросеміду), Фурс (фуросемід і амілорид).
Дія сечогінних препаратів посилюється під впливом еуфілліт (введення 10 мл 2.4% розчину еуфіліну в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду через 30 хв після введення фуросеміду або прийому його всередину).
При лікуванні невеликих набряків можуть бути ефективні сечогінні трави (див. Гл. "Лікування хронічного гломерулонефриту").
Механізм дії сечогінних засобів, їх класифікацію, поєднання, побічні дії см. В гл. "Лікування недостатності кровообігу".
Лікування набрякового синдрому, рефрактерного до діуретиків.
• триваюче високе споживання рідини і солі;
• зменшення об'єму циркулюючої крові внаслідок тривалого обмеження споживання кухонної солі, тривалого застосування діуретиків, екстраренальних втрат рідини, важкої гипоальбуминемии;
• наявність супутніх захворювань або ускладнень: ХНН, артеріальної гіпертензії, недостатності кровообігу, цирозу печінки;
• використання неадекватно низьких доз діуретиків або їх неадекватних комбінацій.
Приступаючи до лікування рефрактерних набряків, слід ретельно проаналізувати можливі причини рефрактерності і усунути їх.
Дуже важливими причинами рефрактерності є гіпоальбумінемія, зниження колоїдно-осмотичного тиску крові, зменшення об'єму циркулюючої крові. Для збільшення ОЦК застосовується внутрішньовенне крапельне введення поліглюкі-на, 400 мл 20% розчину манітолу в дозі 1 г / кг. Гіпоальбумінемія усувається внутрішньовенним краплинним введенням 100-150 мл 20% розчину альбуміну. Застосування цих засобів сприяє збільшенню діурезу і зменшення набряків. При необхідності призначають діуретичні препарати не пізніше ніж через 2 години після закінчення введення засобів, що збільшують ОЦК.
У ряді випадків для лікування виражених набряків застосовується методика водної імерсії. Хворого поміщають на 2-4 год в сидячу ванну або басейн, наповнений водою температури 34 ° С. Підводне занурення викликає перерозподіл рідини в організмі зі збільшенням об'єму циркулюючої крові, що стимулює викид передсердно натрійуретичного фактора з подальшим розвитком натрійуретичного і діуретичного ефекту.
При лікуванні рефрактерних набряків застосовується також метод ультрафільтрації, що дозволяє видалити з крові надлишок води.
7. Лікування нефротичного кризу
Нефротичний криз - раптове розвиток перітонітоподобного синдрому з підвищенням температури тіла і рожеподобний шкірними еритема, різко погіршується стан хворих з вираженим нефротичним синдромом (анасаркой, водянкою порожнин, значною гипоальбуминемией). Нефротичний криз ускладнює перебіг нефротичного синдрому різної етіології, але найбільш часто розвивається у хворих на гломерулонефрит.
Лікування при нефротичному кризі включає:
• підвищення осмотичного тиску плазми крові (внутрішньовенне крапельне введення реополіглюкіну до 400-800 мл на добу, 150-200 мл 20% розчину альбуміну);
• внутрішньовенне введення 90-120 мг преднізолону через кожні 3-4 год;
• внутрішньовенне введення гепарину по 10,000 ОД 4 рази на день;
• внутрішньовенне крапельне введення 40,000 ОД контрикала або трасилола в 5% розчині глюкози в якості інгібіторів кінінової системи.