Лікування інсульту складається з декількох етапів.
1-й етап - дошпитальний. Першу спеціалізовану допомогу пацієнтам з ГПМК надають ще на догоспітальному періоді спеціалізовані неврологічні бригади або лінійні бригади швидкої допомоги.
2-й етап - інтенсивної терапії: відділення нейрореанімаціі, блок інтенсивної терапії, нейрохірургічне відділення.
3-й етап - відновного лікування інсульту:
- - неврологічне судинне відділення;
- - реабілітаційне відділення на базі клініки. заміського або денного стаціонару.
4-й етап - диспансерний: районний невролог і інші необхідні фахівці, дільничний лікар.
Всі пацієнти з підозрою на інсульт підлягають терміновій госпіталізації (бажано до 3 год). Найбільш доцільна госпіталізація до профільного стаціонару, що має неврологічне (ангіоневрологічному), нейрохірургічне і реанімаційне відділення. Оптимальна госпіталізація до відділень з лікування інсультів.
- Базове, або недиференційоване лікування інсульту.
- Диференційоване лікування інсульту.
Базисні лікувальні заходи при ГПМК передбачають:
- корекцію артеріального тиску і серцевої, судинної діяльності;
- регуляцію функції дихання;
- регуляцію водно-сольового обміну
- регуляцію кислотно-основного стану;
- боротьбу з набряком мозку, профілактику внутрішньочерепної гіпертензії;
- корекцію глюкози в крові;
- лікування епілептичних нападів (при їх розвитку);
- корекцію психомоторного збудження (якщо воно є);
Корекція тиску і серцевої діяльності
Артеріальна гіпертензія є одним з істотних факторів ризику. У пацієнтів з підтвердженою на артеріальну гіпертензію частота інсульту в 3 рази вище, ніж у пацієнтів з нормотензією. Артеріальна гіпертензія підвищує ризик інсульту в 2 рази. Підвищення артеріального тиску актуально при розвитку ішемічного інсульту, ТІА, а особливо важливо при розвитку геморагічного інсульту і субарахноїдального крововиливу. Так само як підвищення артеріального тиску, безсумнівно, негативно впливає на мозкову гемодинаміку, зниження артеріального тиску, особливо пароксизмальної характеру, що може бути наслідком серцевої патології (такий як інфаркт міокарда, серцеві аритмії).
Вплив антигіпертензивної терапії на мозкову гемодинаміку залежить від вихідного рівня мозкового кровотоку, ступеня і швидкості зниження артеріального тиску, особливостей артеріальної гіпертензії. Надмірне і занадто швидке зниження АТ призводить до зриву ауторегуляції мозкових судин і посилити ураження мозку. Основні принципи гіпотензивної терапії при лікуванні інсульту:
- поступове і плавне зниження артеріального тиску;
- стабілізація і підтримання рівня артеріального тиску на 20 мм рт.ст. вище «робочого» тиску хворого.
Одна з перспективних груп антигіпертензивних засобів, активно застосовуються для корекції АТ при лікуванні інсульту, - препарати-інгібітори АПФ. Ці препарати (каптоприл, периндоприл, еналаприл, еналаприлат) можуть служити основою антигіпертензивної терапії: встановлена їх ефективність в лікуванні артеріальної гіпертензії, вони добре переносяться, ризик розвитку артеріальної гіпотензії низький, препарати сприятливо діють на функцію артерій при артеріальній гіпертензії.
За даними останніх років, як антигіпертензивної терапії при лікуванні інсульту використовують препарати-антагоністи рецепторів ангіотензину II (кандесартан, епросартан). Як було показано, раннє застосування цих препаратів у хворих на ішемічний інсульт знижує ризик повторних інсультів і ускладнень. Імовірно антагоністи рецепторів ангіотензину II мають нейропротектівним дією.
Кандесартан всередину 4-8 мг раз / добу, підтримуюча доза зазвичай становить 8-12 мг на добу.
Епросартан приймають всередину по 600 мг раз / добу. β-адреноблокатори (наприклад, атенолол, лабеталол, метопролол, пропранолол, есмолол) також показані при лікуванні гіпертензії у пацієнтів з ГПМК. Крім того, застосування β-адреноблокаторів актуально при супутніх захворюваннях серця, що супроводжуються тахісістоліческаяформа серцевих аритмій.
Для екстреного зниження артеріального тиску застосовують:
Пропранолол внутрішньовенно 1 мг протягом хвилини. Есмолол внутрішньовенно інфузійно: навантажувальна доза 0,5 мг / кг протягом хвилини, потім в дозі 0,05 мг / кг / хвилину протягом 4 хв.).
При резистентності артеріальної гіпертензії до вищевказаних препаратів використовують гангліоблокатори (азаметонія бромід, гексаметоній бензосульфат) під контролем АТ.
Блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін) обережно застосовують при інсультах щоб уникнути різкого зниження артеріального тиску. Нимодипин при субарахноїдальний крововилив, який використовується в якості профілактики та лікування церебрального вазоспазму і ішемічних ускладнень, також рекомендують і як гіпотензивний. При інсультах, особливо ішемічних, бажано уникати призначення діуретичних засобів внаслідок погіршення реології крові. Крім того, при лікуванні інсульту слід уникати застосування препаратів, що мають виражену судинорозширювальну ефектом (периферичних вазодилататорів).
При крововиливах артеріальна гіпотензія призводить до значного погіршення церебральної гемодинаміки через зменшення перфузійного тиску. Внаслідок цього необхідна адекватна корекція гіпотензії, так само як і артеріальної гіпертензії.
Причинами артеріальної гіпотензії найчастіше служать захворювання серця, ТЕЛА. аневризма аорти, гіповолемія різного генезу, ятрогенна гіпотензія внаслідок неадекватної терапії гіпотензивними препаратами та діуретиками.
При лікуванні артеріальної гіпертензії в першу чергу треба прагнути до своєчасної діагностики її конкретної причини і корекції даного патологічного стану, а по можливості і усунення такої причини. При терапії артеріальної гіпотензії призначають об'емозамещающіх препарати: низькомолекулярні декстрани, плазму крові, сольові розчини. При неефективності терапії, вираженості гіпотензії використовують лікарські засоби (ЛЗ) вазопресорного дії: допамін, мідодрін, норадреналін, мезатон.
Регуляція функції зовнішнього дихання
Порушення функцій дихальної системи сприяють збільшенню гіпоксичного стану мозку від зниження оксигенації крові. Нерідко у хворих інсультом порушена прохідність дихальних шляхів. При лікуванні інсульту потрібна санація дихальних шляхів, іноді треба використовувати повітропровід, виконувати интубацию або навіть трахеостомию. За свідченнями проводять допоміжне або штучне дихання.
Регуляція водного обміну, кислотно-лужного стану
Корекція глюкози в крові
При ішемічному інсульті гіперглікемія служить несприятливим фактором, погіршує ішемію мозку.
При лікуванні інсульту необхідно підтримувати глюкозу в крові не більше 9 ммоль / л. Гіпоглікемічністану також несприятливі для пацієнтів, тому рівень глюкози не повинен бути нижче 3,5 ммоль / л. При необхідності хворим внутрішньовенно вводять 10-20% розчин глюкози.
Боротьба з набряком мозку, профілактика внутрішньочерепної гіпертензії
Набряк мозку - грізне ускладнення інсульту, багато в чому визначає результат захворювання. Значний і прогресуючий набряк призводить до вклинення мозкових структур, летального результату в перші дні розвитку інсульту.
Для лікування набряку мозку використовують осмотичні діуретики: гліцерин і манітол.
За деякими даними, глюкокортикоїди (наприклад, дексаметазон, гідрокортизон) неефективні при ішемічному набряку мозку.
Лікування епілептичних нападів (при їх розвитку) у хворих на інсульт
При лікуванні інсульту і ТІА в гострій фазі можлива поява парціальних або генералізованих епілептичних нападів, які можуть бути наслідком дифузного або вогнищевого ураження мозку. Для купірування епіпріступов зазвичай використовують діазепам (парентерально). При розвитку повторних неспровокованих нападів в пізні терміни (пізніше ніж за тиждень) призначають один з протиепілептичних препаратів (карбамазепін, вальпроати, окскарбазепін, топрамат, ламотриджин).
Корекція психомоторного збудження
Психомоторне збудження у пацієнтів з ГПМК може бути результатом безпосереднього шкідливого впливу на мозок (ішемії або крововиливу) з порушенням функцій лімбіко-ретикулярного комплексу і гіпоталамо-гіпофізарного ланки або наслідком ускладнень, наприклад гіпертермії, зневоднення, інфекції. Отже, до призначення седативних препаратів необхідно з'ясувати і усунути причини психомоторного збудження.
Догляд за хворим
Догляд при лікуванні інсульту - важлива складова лікувальних заходів, багато в чому визначає подальший прогноз життя, відновлення порушених функцій. Щоб уникнути появи пролежнів необхідно ретельно стежити за станом шкірного покриву пацієнтів, обробляти шкіру, перевертати хворого і застосовувати спеціальні протипролежневі матраци. У разі появи пролежнів при лікуванні інсульту (нерідко присутніх у ослаблених пацієнтів вже при надходженні) необхідні протиінфекційні заходи: обробка (часто хірургічна) пролежнів, антибіотикотерапія і призначення препаратів, що підсилюють регенерацію тканин.
До частих ускладнень лікування інсультів належать пневмонії. Необхідна своєчасна діагностика даного ускладнення і призначення антибіотиків. Для профілактики пневмоній рекомендують повертати хворого в ліжку кожні 2 ч. Через 24 годин після стабілізації клінічної картини інсульту проводять пасивну гімнастику до 3 разів на день, при можливості доцільно виконувати дихальну гімнастику.
Необхідний ретельний контроль функцій тазових органів, при затримці сечі і неможливості самостійного сечовипускання при лікуванні інсульту встановлюють катетер, однак при цьому слід пам'ятати про підвищення ризику інфекції сечових шляхів.
Для профілактики тромбозу глибоких вен і ТЕЛА, які нерідко розвиваються при інсульті, ноги бинтують еластичними бинтами або використовують пневматичні компресійні панчохи, при необхідності (і можливості) призначають гепарин при лікуванні інсульту підшкірно 5000 ОД кожні 12 год.