Лікування хвороби де Кервена може бути консервативним і хірургічним.
Консервативне лікування хвороби Де Кервена
Першим і обов'язковою умовою раціонального лікування хворих з стенозуючими лігаментіти і хворобою де Кервена. зокрема, є звільнення хворого від виконуваної роботи і правильна іммобілізація кисті. Нагадувати про це доводиться тому, що іноді проходить чимало часу, протягом якого хворому призначають різні фізіотерапевтичні процедури в вільні від роботи години, перш ніж усувається основний фактор - травматизація.
На підставі численних спостережень можна стверджувати, що хірурги поліклінік і медико-санітарних частин при іммобілізації обмежуються знерухомленням I пальця в імпровізованих шинах, причому цього пальцю надається неправильне положення, він виявляється притиснутим до кисті. Гіпсовий лонгетт, а ще частіше погано отмоделировать картонна або фанерна шинка накладаються по розгинальній поверхні I пальця і променевому краю передпліччя. Така іммобілізація не обмежує ульнарного відведення кисті і тим самим не запобігає травматизації I каналу тильної зв'язки зап'ястя. Крім того, при такій іммобілізації створюється постійний тиск на шилоподібний відросток променевої кістки, внаслідок чого хворий відчуває постійний біль і намагається або розслабити пов'язку, або скоріше зняти її. Тим часом, іммобілізація повинна тривати не менше двох тижнів, і проводити її слід таким чином, щоб виключити не тільки відведення I пальця, але і бічні руху кисті. При цьому I палець повинен знаходитися в зігнутому положенні і в опозиції до II-III пальцях, а кисть - в положенні легкого тильного розгинання (екстензіі). Для такої іммобілізації найкраще підходить гіпсова пов'язка, що накладається за долоннійповерхні від середини передпліччя до кінчиків пальців.
Іммобілізація, навіть вельми тривала, сама по собі не призводить до стійкого одужання. У літературі є єдине повідомлення Schneider про те, що іммобілізація, що проводилася протягом 4-6 тижнів, приводила до одужання, але навіть в цьому єдиному повідомленні немає вказівки на стійкість отриманих результатів, а без цього судити про ефективність лікування неможливо. [1]
Оскільки при хворобі де Кервена є своєрідний запальний процес, на зворотний розвиток якого можна на початку захворювання розраховувати, цілком доречно застосування фізіотерапевтичних процедур, що сприяють розсмоктуванню запального транссудату. З цією метою широко застосовуються парафін, озокерит, компреси, гарячі ванни.
А. Ф. Кондратюк (1966) застосував для лікування «стілоідіта» спирт-новокаїнові блокади (9 частин 0,5-1% розчину новокаїну і 1 частина 40 ° спирту). З 8 хворих, які лікувалися за цим способом, у 5 отриманий хороший результат. Застосування спирту для ін'єкцій в тканини, і без того склерозірованние, видається недоцільним.
Lipskomb (1951) повідомляє, що в клініці Мейо лікувалися 112 хворих з стенозуючий лігаментіти I каналу тильної зв'язки зап'ястя, причому 72 з них були вилікувані иммобилизацией в поєднанні з декількома сеансами рентгенотерапії. При цьому Lipskomb задовольняється посиланням на суб'єктивне відчуття хворих, але не призводить відомостей про віддалені результати лікування, ні словом не згадує про їх працездатності. Ми маємо в своєму розпорядженні всього лише 6 спостереженнями над хворими, що лікувалися за методом, описаним Lipskomb, але ні в одному з них не відзначено не тільки стійкого одужання, але навіть скільки-небудь помітного поліпшення. [4]
Для лікування хвороби де Кервена застосовувалися різні препарати, що сприяють розсмоктуванню спайок і гальмують процес рубцювання (наприклад, слабкі розчини пепсину в суміші з соляною кислотою, запропоновані Рауг в 1903 р), проте відомостей про ефективність такого лікування немає. Moraes (1957) в декількох випадках застосував для лікування хвороби де Кервена іммобілізацію в поєднанні з ін'єкціями великих доз вітаміну В12. [5]
Протягом останнього десятиліття з'явилися повідомлення про високу ефективність місцевих ін'єкцій гідрокортизону при хворобі де Кервена (Eufinger, 1957; Kelly, Jakobson, 1964; П. Г. Швальб, 1964; Ю. М. Мілітарьов, 1965; М. А. Елькін, 1964 ; В. В. Михайленко, 1967; Т. Є. Гнілорибов і І. Н. Гришин, 1968). [6] Спостереження Елькіна М.А. над 39 хворими, лікувалися місцевими ін'єкціями гідрокортизону, дають підставу вважати цей метод найбільш ефективним з усіх методів консервативного лікування. Спостерігалися хворі страждали через стенозу I каналу тильної зв'язки зап'ястя від 6 тижнів до 4 місяців і до ін'єкцій гідрокортизону лікувалися иммобилизацией, ін'єкціями новокаїну і різними фізіотерапевтичними процедурами без стійкого поліпшення. Гідрокортизон в кількості 25 мг разом з розчином новокаїну і пеніциліном вводився точно так же, як при описаної вище новокаїнової блокади. Ін'єкції гідрокортизону проводилися від 2 до 6 разів з інтервалом в 2-3 дня. Після ін'єкції гідрокортизону відразу ж проводилася іммобілізація. Через 2-3 тижні після початку ін'єкцій гідрокортизону відновлювалося відведення I пальця, малоболезненное ставало ульнарная відведення кисті, але симптом Фінкельстайн, болючість при пальпації в зоні шиловидного відростка променевої кістки і припухлість залишалися досить вираженими. Безпосередній хороший результат відзначений у 34 хворих, тоді як у 5 ніякого поліпшення не відзначено. Протягом одного року рецидив наступив у 8 хворих. Таким чином, ефективним лікування виявилося у 26 хворих. [3]
В. Н. Блохін і В. В. Михайленко, Я. А. Бердашкевіч і А. І. Боровицкая відзначають високу ефективність ін'єкцій гідрокортизону при хворобі де Кервена. Слід уникати введення гідрокортизону внутрикостно і завжди додавати до новокаїну пеніцилін.
Після поліпшення, що настав слідом за ін'єкціями гідрокортизону, не можна поспішати з випискою хворого на основну роботу, бо це дуже скоро приводить до рецидиву. Необхідно на 2-3 і навіть 4 тижні надати хворому полегшену роботу з тим, щоб він поступово адаптувався. Надання полегшеної роботи не повинно стати формальним актом, інакше нова робота може тільки погіршити перебіг хвороби.
Елькін М.А. і співавт. вивчили результати консервативного лікування хвороби де Кервена у 107 хворих, що спостерігалися упродовж як мінімум року. Оцінюючи результати лікування, виходили з того, що при цьому не можна задовольнятися одними лише суб'єктивними відчуттями хворого, але необхідно перш за все враховувати працездатність. При такому підході результат оцінювався як хороший, якщо хворий не пред'являв скарг, продовжував працювати в своїй професії, а симптоми хвороби де Кервена або зовсім не виявлялися, або були ледь помітними. Результат лікування визнавався задовільним, якщо хворий залишався на своїй постійній роботі, але пред'являв скарги на незначні болі в руці, і у нього визначалося деяке обмеження відведення кисті і I пальця, а також болючість в зоні шиловидного відростка променевої кістки. У тих випадках, коли хворий пред'являв скарги на обмеження відведення кисті і I пальця, коли були основні симптоми хвороби де Кервена, коли хворий був змушений залишити свою роботу, результат лікування визнавався незадовільним. Користуючись такою оцінкою, встановлено, що тільки у 43 хворих (40%) результат лікування виявився хорошим, у 29 (27%) - задовільним і у 35 (33%) - незадовільним. Серед хворих з хорошим результатом лікування не було жодного з двостороннім стенозом перших каналів тильних зв'язок. Хромі того, в цій групі, а також в групі хворих з задовільними наслідками, не було жодного хворого з давністю захворювання більше трьох місяців. Цілком очевидно, що значна частина хворих, яким консервативне лікування не допомогло, потребують хірургічного лікування. [3]
Хірургічне лікування хвороби Де Кервена
Для операції з приводу хвороби де Кервена немає особливої потреби госпіталізувати хворого, так як операція може бути зроблена в умовах амбулаторії.
Перед операцією хворого слід, укласти на спину, а руку, подвергаемую операції, покласти на спеціальну підставку, простеживши при цьому, щоб рука лежала зручно і не піддавалася тиску гострого краю. До придбання деякого досвіду і для кращої орієнтації в тканинах рекомендується на час операції знекровлювати кінцівку. Знекровлення можна проводити після знеболення, але при цьому легше порушити асептики. Не слід користуватися кровоспинну джгутом через його травматичності. Краще застосовувати еластичний бинт або манжетку апарату Ріва - Рочі. Піднявши в манжеті тиск на 20-25 мм вище максимального тиску хворого, можна добитися відмінного знекровлення передпліччя і кисті. Перед накладенням еластичного бинта або манжетки рекомендується на 1-2 хвилини підняти руку хворого. Операційне поле обробляється по Гроссиха. Місцева інфільтраційна анестезія 0,5% розчином новокаїну.
Вибір розрізу. De Quervain вважав можливим виробляти іноді підшкірне розсічення тильної зв'язки зап'ястя по ходу I каналу. [7] Однак ця пропозиція не тільки не знайшло поширення, але заслужило справедливе засудження (В. П. Горбунов, Machacek, Mason і ін.). При підшкірному розтині I каналу велика можливість перетину одного або обох сухожиль, що проходять в ньому, і в той же час виключається будь-яка можливість ревізії I каналу для встановлення дуже ймовірних варіантів його будови. Таким чином, закрите (підшкірне) розсічення I каналу не тільки небезпечно, але також виключає можливість радикальної операції.
Для відкритого доступу до I каналу тильної зв'язки зап'ястя запропоновані три розрізу: поздовжній, поперечний і напівкруглий. Найбільш поширеним є поздовжній розріз, який слід починати від дистального ділянки шиловидного відростка променевої кістки, кілька дистальніше чітко прощупується пучка сухожиль короткого розгинача і довгою відводить м'язи, і продовжити його на 3-4 см в проксимальному напрямку.
Розтин I каналу тильної зв'язки зап'ястя.