Головна # 149; урологія # 149; Лікування хронічного гломерулонефриту, медикаментозне лікування, дієта
В останні два десятиліття досягнутий певний прогрес в лікуванні хронічного гломерулонефриту. Однак і в даний час випадки лікування цього захворювання рідкісні, але все ж часто вдається домогтися повного збереження або відновлення працездатності хворого і значно (іноді на 20-30 років) продовжити його життя.
Всі хворі на хронічний гломерулонефрит повинні перебувати під диспансерним наглядом. Лікування визначається клінічною формою захворювання і фазою активності процесу. При хронічному гломерулонефрітё, незалежно від форми захворювання, протипоказано фізичне і розумова перевтома, переохолодження, необхідна профілактика інтеркурентних захворювань, особливо простудних. Протипоказаний важка фізична, праця, робота в нічний час, на відкритому повітрі в холодну пору року, в гарячих цехах, в сирих приміщеннях. Показаний відпочинок в ліжку вдень. При найлегшому простудному захворюванні слід призначати постільний режим в домашніх умовах, а при найменших ознаках загострення гломерулонефриту - в стаціонарі.
Необхідно систематичне консервативне лікування хронічних вогнищ інфекції (гранулюючих періодонтит, хронічний тонзиліт, холецистит, апендицит, аднексит та ін.). При можливості повноцінної санації мигдалин консервативним методом не слід вдаватися до оперативного втручання (небезпека загострення гломерулонефриту і навіть переходу в стадію декомпенсації). Лише при частих загостреннях тонзиліту, що супроводжуються загостреннями гломерулонефриту, слід рекомендувати тонзиллектомію, яка виробляється на тлі антибіотикотерапії і не раніше ніж через 1-1,5 місяці після загострення гломерулонефриту. Так само обережно треба підходити і до інших оперативних втручань. Жінкам, які хворіють на нефротической, гіпертонічної і змішаної формами хронічного гломерулонефриту, вагітність і пологи протипоказані. При латентній формі це питання в кожному окремому випадку вирішується індивідуально.
Лікування гломерулонефриту антибіотиками розглядається певною мірою як метод етіотропної терапії. Антибіотики застосовують в разі загострення гломёрулонефріта при наявності в організмі інфекційних вогнищ або при загостренні процесу в останніх. При неможливості визначення антибіотикограми перевагу віддають пеніциліну, напівсинтетичних препаратів пеніциліну, стрептоміцину або еритроміцину в повній терапевтичній дозі.
При латентній формі хронічного гломерулонефриту в стадії ремісії показаний вказаний вище режим без особливої дієти. Не рекомендуються тільки солоні страви. Медикаментозного лікування звичайно не потрібно. На таких хворих сприятливо впливає перебування в літній час на півдні України, Північному Кавказі та Південному березі Криму, а також (у весняно-літньо-осінній період) в напівпустельному кліматі Туркменії (Ашхабад, Байрам-Алі) і Узбекистану (Бухара).
У разі загострення латентної форми хронічного гломерулонефриту показані антибіотики, препарати 4-аминохинолинового ряду (хлорохіндіфосфат, хингамин - делагіл та ін.) По 250 мг один раз, в добу після вечері протягом 6-10 місяців, а також похідні індолу (індометацин - індоцід , метіндол і ін.) по 125-150 мг на добу (переважно per rectum) протягом 6 місяців і більше. Слід пам'ятати про можливість побічних дій цих препаратів (диспепсія, виразки шлунково-кишкового тракту, запаморочення, лейкопенія та ін. А також можливість відкладення амінохінолінові препаратів в рогівці). Ці препарати в тих же дозах і настільки ж тривалими курсами можуть призначатися і при інших формах хронічного гломерулонефриту (нефротической, гіпертонічної, змішаної).
При нефротической формі гломерулонефриту в харчовому раціоні необхідно обмежити кількість солі (до 2-4 г на добу) з періодичним повним виключенням її (на 1-1,5 місяці)] Кількість прийнятої за добу, рідини має відповідати добовому діурезу. В іншому взаємини між основними інгредієнтами їжі, вибір продуктів повинні відповідати вимогам фізіологічно раціонального харчування. Білок дають з розрахунку 1 г на 1 кг маси тіла з додаванням кількості, що відповідає добовій втраті білка з сечею. При хронічному гломерулонефриті обмежуються смажені страви, м'ясні навари.
Нефротичний форма хронічного нефриту є одним з основних показань до лікування кортикостероїдами, яке в окремих випадках призводить до повної ремісії, частіше сприяє переходу цієї форми в більш легку - з ізольованим сечовим синдромом. Особливо ефективна стероидная терапія в молодому віці (до 30-40 років), при нетривалому перебігу хвороби (2-3 роки), селективності протеїнурії, вираженості імунологічних реакцій, мінімальних морфологічних змінах клубочків (за даними пункційної біопсії нирок) і при відсутності (або попередньої санації) вогнищ хронічної інфекції.
Найпопулярнішою схемою гормонотерапії гломерулонефриту є схема Ланге, яка полягає в поступовому (протягом 7-10 днів) підвищенні дози преднізолону (або еквівалентної дози триамцинолона, дексаметазону) до 60 мг, введення цієї дози препарату протягом трьох-чотирьох тижнів з наступним поступовим ( протягом 10-15 днів) зниженням її. У разі виникнення "синдрому відміни" (підвищення температури тіла, біль у м'язах і кістках, погіршення перебігу основного захворювання) темп зниження дози препарату сповільнюють або тимчасово підвищують її. Через 3-4 дні після відміни препарату, при ефективності основного курсу лікування, хворого можна перевести на циклічну терапію (20 мг преднйзолона або іншого препарату в еквівалентній дезі 3 рази в тиждень). Циклічну терапію проводять протягом року, поступово знижуючи дозу гормонального препарату. Циклічна терапія глюкокортикоїдами вимагає виняткової дисциплінованості та обережності хворого і суворого лікарського контролю.
Курс гормонотерапії з призначенням згаданих високих доз (60 мг преднйзолона на добу) на тлі циклічного лікування або без нього рекомендується повторювати 2-3 рази через кожні б-12 місяців. Останнім часом все більшого поширення набуває интермиттирующая схема лікування, яка передбачає призначення подвійної дози преднйзолона через день. При цьому рідше спостерігаються ускладнення, а ефективність така ж висока, як і при щоденному прийомі кортикостероїдів.
Стероидную терапію слід поєднувати з лікуванням калію хлоридом (3-6 г на добу), антибіотиками (пеніцилін, еритроміцин, стрептоміцин) в повній терапевтичній дозі. Останні при небезпеки загострення хронічних запальних процесів в організмі рекомендують призначати з першого ж дня гормонотерапії, в інших випадках-прі переході на лікування максимальними дозами, причому антибіотики змінюють кожні 8-12 днів.
У разі виникнення ускладнень при лікуванні глюкокортикоїдами проводять симптоматичну терапію (луга, викалин, гіпотензивні, сечогінні, цукрознижуючі і ін.). При неефективності цього лікування потрібно припинити введення кортикостероїдів. Найчастішим і небезпечним ускладненням є виразка шлунка з можливим проривом і кровотечею. В окремих випадках у хворих посилюється гематурія (іноді тільки при відміні препарату).
Існують стероіднозавісімие форми нефропатії, при яких лікування кортикостероїдами проходить ефективно, але будь-яка спроба припинити введення їх веде до погіршення стану хворого. При цьому і при стероідорезістентность формі гломерулонефриту з нефротичним синдромом, а також при наявності протипоказань до застосування стероїдних препаратів або при ускладненнях в процесі лікування ними рекомендують терапію препаратами цитостатичної дії. Призначають антиметаболіти (меркаптопурин, имуран - 2-3 мг / кг) або алкілуючі препарати (циклофосфан - 1,5-2 мг / кг, лейкеран - 0,2 мг / кг). Тривалість лікування - 4-6 тижнів в стаціонарі, а потім протягом 3-6 місяців в амбулаторних умовах з введенням 1/2 дози препарату. Під час лікування потрібно стежити за картиною периферичної крові, і при зниженні кількості еритроцитів менш 3000000, лейкоцитів - менше 3000 і тромбоцитів - менше 100000 в 1 мкл слід зменшити дозу цитостатиків або припинити їх введення.
Лікування цитостатиками менш ефективно, ніж стероидная терапія. Ремісія настає пізніше (часто після 2-3 і да.же 6 місяців лікування). Ускладнення спостерігаються рідше, ніж при терапії кортикостероїдами, але вони можуть бути важкими (агранулоцитоз і навіть панцитопенія, гепатит, інфекція сечових шляхів, herpes Zoster). Тому в ряді випадків раціонально комбінувати цитостатики із стероїднимипрепаратами, що дозволяє зменшити денну дозу як одних, так і інших і зменшити кількість ускладнень.
Похідні амінохіноліну і індолу при нефротической формі хронічного гломерулонефриту призначають після закінчення лікування кортикостероїдами і цитостатиками з метою закріплення ефекту - профілактики виникнення загострень. Крім того, кортикостероїди можна комбінувати з індоцід, так як останній крім протизапальної дії гальмує реакцію антиген - антитіло, перешкоджає агрегації тромбоцитів, зменшує відкладення фібрину в нирках. У зв'язку з цим його можна застосовувати і самостійно, головним чином у випадках протипоказань до призначення кортикостероїдних гормонів. Як уже згадувалося вище, для досягнення терапевтичного ефекту дози індоцід повинні бути досить високими (125-150 мг на добу, переважно ректально), а курс лікування тривалим (6 місяців і довше).
Досить широко при нефротической формі нефриту застосовується гепарин (антикоагулянтну дію, зокрема, ингибиция фібрінообразованія, а також протизапальну, їм-мунодепрессівное вплив, здатність блокувати ренін - ангіотензин систему). Призначається внутрішньом'язово по 5000-10000 ОД кожні 6 годин до підвищення часу згортання крові в 2 рази в порівнянні з нормою. Загальна тривалість курсу 5-8 тижнів. Гепарин можна комбінувати з кортикостероїдами або індоцід, але нерідко він ефективний сам по собі, причому іноді у випадках попереднього безуспішного лікування іншими засобами.
Інші засоби, патогенетичної терапії нефротической форми хронічного гломерулонефриту є лише допоміжними. Це липокаин (0,6-1 г на добу протягом 3-6 місяців); тиреоидин (50-100 мг 2-3 рази на день 3-4 тижні); внутрішньовенні вливання альбуміну (по 100-200 мл кожні 4 дні).
В окремих випадках надають позитивний ефект препарати анаболічного дії (Метилан-дростендіол, неробол, нероболил і т. Д.). Призначати їх слід з обережністю, тому що нерідко вони сприяють затримці в організмі рідини і підвищення артеріального тиску.
Симптоматична терапія при нефротической формі гломерулонефриту полягає в призначенні сечогінних: дихлотиазид (50-200 мг на добу 3-4 дні з інтервалами в 4-5 днів); фуросемід (40 мг 2-3 рази на добу); кислота етакринова (25 мг 2-6 разів на добу); полиглюкин (500 мл 10% розчину внутрішньовенно крапельно 3-4 дні поспіль); маніт - манітол (500- 600 мл 20% розчину крапельно 4 5 днів поспіль); спіронолактон- альдактон, верошпирон (0,025 г від 2-3 до 12 разів на добу). При менш виражених набряках - рослинні сечогінні (листя ортосифона - нирковий чай, березовий сік і ін.).
Кліматичне лікування рекомендується в умовах Середньої Азії (Байрам-Алі, Бухара).
Виникнення гіпертонії при хронічному гломерулонефриті свідчить частіше про глибші, морфологічних змінах в паренхімі нирок (проліферація, склероз). Лікування при цьому зводиться зазвичай до обмеження солі (до 2-4 г на добу) і призначенням гіпотензивних засобів (препарати раувольфії змієподібної, дихлотиазид, платифілін, дибазол, папаверин, еуфілін).
Інтенсивним гіпотензивну дію мають препарати типу гуанетидину (исмелин, изобарин, орнід, санотензін), оптимальну дозу яких треба підбирати строго індивідуально в умовах стаціонару. Побічна дія: порушення рівноваги тіла, запаморочення, ортостатичний колапс. Достатнім гіпотензивну ефектом володіють і легше переносяться хворими препарати типу алфа-метилдофа, зокрема альдомет і допегит (1-8 таблеток на добу, в таблетці - по 250 мг). Останні краще поєднувати з препаратами раувольфії змієподібної. Хворим з гіпертонічною формою гломерулонефриту показано кліматичне лікування на Південному березі Криму і в санаторіях Середньої Азії при артеріальному тиску не вище 180 / 100-110 мм рт. ст.
З патогенетичних методів лікування можуть застосовуватися похідні 4-амінохіноліну, індоцід, гепарин за описаними вище схемами, проте ефективність їх при цій формі незначна.
При гіпертонічній формі гломерулонефриту необхідно частіше, ніж при інших формах, стежити за функціональним станом нирок та біохімічним складом сироватки крові (концентрація продуктів азотистого обміну, електролітів).
При змішаній формі хронічного гломерулонефриту рекомендуються ті ж методи лікування, що і при гіпертонічній формі, але з додатковим включенням сечогінних засобів.
Проф. Г.І. Бурчинський