Лікування дихання Чейн-Стокса при серцевій недостатності. Основні методи
Виникнення дихання Чейн-Стокса пов'язано з тяжкістю серцевої недостатності і тиском заклинювання в легеневих капілярах. Лікування серцевої недостатності послаблює епізоди дихання Чейн-Стокса. Поліпшення функції лівого шлуночка і скорочення часу циркуляції крові досягають призначенням діуретиків, інгібіторів АПФ, b-блокаторів та дигоксину.
Завдяки бівентрікулярной стимуляції ресинхронізує скорочення міокарда, що призводить до збільшення ФВЛШ, хвилинного обсягу серця і до поліпшення здатності переносити фізичне навантаження. Підвищення хвилинного обсягу серця, скорочення швидкості циркуляції крові і роз'єднання активності центрів серцевої діяльності і дихання стабілізують дихання Чейн-Стокса.
Серцеву ресинхронізує терапію проводять у хворих:
• при III або IV класі по NYHA;
• широкий комплекс QRS більше 0,15 с;
• УЗД-ознаки десинхронізації.
Принципи лікування дихання Чейн-Стокса. що зберігається після оптимізації лікування левоже-лудочковой недостатності, пов'язані з фармако, оксигенотерапией і методами вентиляції, спрямованими:
• на зміну активності дихального центру;
• попередження гіпоксемії;
• скорочення епізодів пробудження;
• регуляцію вентиляції.
Опіати при диханні Чейн-Стокса. Препарати опію знижують чутливість периферичних хеморецепторів, знижуючи, таким чином, респіраторну реакцію на гіпоксію, скорочуючи епізоди пробудження і зменшуючи навантаження поста.
Теофілін при диханні Чейн-Стокса. Короткочасне призначення теофіліну пов'язано зі значним скороченням епізодів апное / гіпопное, але не знижує частоту пробуджень, не покращує структуру сну і серцеву функцію. Побічні ефекти включають аритмії серця, а також підвищення хвилинного об'єму вентиляції легенів.
Ацетазоламід при диханні Чейн-Стокса. Ацетазоламід викликає метаболічний ацидоз, який, в свою чергу, активує дихальний центр. Він також збільшує поріг апное для РаСО2, знижуючи інтенсивність дихання Чейн-Стокса. Дія препарату, ймовірно, тривалий; однак він не зареєстрований. При левожелудочковойнедостатності метаболічний ацидоз і гіпервентиляція можуть мати згубні наслідки.
Кисень при диханні Чейн-Стокса. У рандомізованих контрольованих дослідженнях інгаляція кисню з низькою швидкістю потоку через носові катетери (2-3 л / хв) вночі довела ефективність для зниження інтенсивності дихання Чейн-Стокса, корекції гіпоксії, покращення сну і когнітивних функцій. Інтенсивність дихання Чейн-Стокса, ймовірно, скорочується в результаті збільшення РаО2 і депонування кисню, а також придушення активності периферичних хеморецепторів. Ще не доведена ефективність нічний Оксиген-терапії для підвищення фракції викиду лівого шлуночка і здатності переносити фізичне навантаження.
Вуглекислий газ при диханні Чейн-Стокса. Інгаляція вуглекислого газу усуває дихання Чейн-Стокса. Активність дихального центру підтримується високим парціальним тиском вуглекислого газу. Подібні ефекти можна спостерігати при збільшенні обсягу вентиляції мертвого простору при використанні дихальної маски. На жаль, СО2 помітно підвищує активність симпатичної нервової системи, що може призвести до фрагментації сну. З цієї причини його не рекомендують використовувати для лікування дихання Чейн-Стокса.
Лікування дихання Чейн-Стокса постійним позитивним тиском в дихальних шляхах
Нічна СРАР-терапія може зменшити інтенсивність дихання Чейн-Стокса декількома способами:
• підвищенням легеневого об'єму і депонуванням кисню;
• скороченням обсягу інтерстиціальної рідини;
• зниженням лівошлуночкового трансмурального тиску;
• зменшенням післянавантаження для збільшення хвилинного обсягу серця;
• збільшенням мертвого простору і поворотним вдиханням СО2.
Вважали, що СРАР-терапія поліпшить показники летальності, хвилинний обсяг серця і здатність переносити фізичне навантаження, проте це не підтвердили в ході сучасних великомасштабних досліджень.
Доведено ефективність СРАР-терапії для пацієнтів з серцевою недостатністю і супутнім синдромом ОАС.
Двофазна вентиляція з позитивним тиском в дихальних шляхах при диханні Чейн-Стокса. Перевага BiPAP щодо СРАР-терапії для лікування дихання Чейн-Стокса не доведене. Двофазна вентиляція з позитивним тиском в дихальних шляхах дійсно знижує РаС02, що призводить до змикання голосових складок і пробудженню вночі. Її рекомендують пацієнтам з непереносимістю СРАР-терапії.
Адаптивна підтримуюча вентиляція легенів при диханні Чейн-Стокса. Апарати адаптивної підтримуючої вентиляції легенів (ASV) вимірюють частоту дихання і дихальний обсяг для обчислення хвилинної вентиляції легень, середнього значення за 3 хв. ASV підтримує тільки 90% розрахованого об'єму для імітації стандартного зниження вентиляції на початку сну, підвищує рівень РаС02.
ASV підтримує постійний тиск в кінці видиху (5 см вод.ст.), тиск на вдиху варіює в межах обраних значень (за замовчуванням 3-10 см вод.ст.).
ASV прогнозує зміни дихального обсягу на протязі дихальних циклів від початкового инспираторного зусилля і забезпечує змінну підтримку тиском на вдиху для підтримки цільового хвилинного обсягу вентиляції. Під час епізодів апное ASV забезпечує максимальну підтримку тиском з урахуванням попередньої спонтанної частоти дихання.
Для поліпшення серцевої функції ASV має низку теоретичних переваг. З практичної точки зору цей метод стабілізує ДЧС понад 10-20 хв, знижує індекс апное-гіпопное і число епізодів пробудження краще кисневої СРАР-терапії і BiPAP.
Невеликі дослідження в цій області показали зниження денної сонливості, підвищення фракція викиду, поліпшення якості життя і переносимості фізичного навантаження. На тлі проведення ASV відзначають зниження термінів госпіталізації і збільшення тривалості життя. Існують факти, що вказують на перевагу ASV щодо Оксиген і СРАР-терапії. Однак вони ще не підтверджені великомасштабними дослідженнями, і адаптивну підтримуючу вентиляцію легень не рекомендують в якості лікування першого ряду.
Дихання Чейн-Стокса. що приводить до фрагментації сну, незважаючи на прийом серцевих препаратів, можна стабілізувати проведенням нічний оксигенотерапии до пробного призначення CHFH, BiPAP або ASV.