Сін. вітрянка, варицелла
Вітряна віспа (varicellа) - гостра вірусна антропонозная інфекція, найбільш характерною ознакою якої є макулопапулезной-везикулезная висип.
Історичні відомості. Захворювання відомо з глибокої давнини. Описана як самостійна хвороба в середині XVI ст. італійськими лікарями В.Відіусом і Ж.Ф.Інграссія, але лише в кінці XVIII в. її стали розглядати окремо від натуральної віспи завдяки роботам Фогеля. У 1911 р Х.Арагао описав дрібні включення - елементарні тільця - у вмісті везикул, справедливо вважаючи їх збудником інфекції. Власне вірус varicella / herpes zoster виділений в 40-х роках нашого століття. У 1972 р І.Жубковска документувала зараження вітряною віспою від хворого оперізувальний лишай.
Етіологія. Збудник вітряної віспи / оперізуючого лишаю - VZV - відноситься до сімейства Herpesviridae, підродини Аlрhаherpesvirinае і відрізняється швидким поширенням по клітинній культурі, ефективним руйнуванням інфікованих клітин і здатністю існувати в латентній формі переважно (але не виключно) у нервових гангліях.
Геном вірусу являє собою лінійну двухцепочечную молекулу ДНК. Віріон складається з капсида діаметром 120-200 нм, оточеного ліпідсодержащіх оболонкою.
Збудник вітряної віспи нестійкий у навколишньому середовищі, чутливий до ультрафіолетового опромінення, дезінфектантів. При низькій температурі зберігається довго, стійкий до повторному заморожуванню.
Епідеміологія. Вітряна віспа - строгий антропоноз. Джерела інфекції - хвора на вітряну віспу і хворий на оперізувальний лишай (herpes zoster). Заразність хворого на вітряну віспу дуже велика і триває з останнього дня інкубаційного періоду до 3-5-го дня від моменту появи останнього елемента висипки. Хворий з herpes zoster може стати джерелом вітряної віспи при тривалому і дуже тісному контакті з ним.
Сприйнятливий контингент - люди будь-якого віку, які не мають імунітету до збудника. Абсолютна більшість випадків захворювання спостерігається серед дітей - 80% переносять вітрянку до 7 років. Решта (як правило, не відвідували дитячі дошкільні установи) хворіють в шкільні роки. У дорослих вітряна віспа зустрічається рідко.
Виражених циклічних підйому і спаду захворюваності на вітряну віспу по роках немає, але характерна сезонність - в осінньо-зимовий сезон переболевает 70-80% дітей, хворих на туберкульоз в даному році.
Після захворювання формується стійкий, напружений, довічний імунітет. Повторні випадки вітряної віспи виключно рідкісні.
Патогенез і патологоанатомічна картина. У загальному вигляді патогенез вітряної віспи подібний до патогенезу інших вірусних інфекцій. Впровадження збудника відбувається у вхідних воротах - слизових оболонках верхніх дихальних шляхів, в епітелії яких він реплікується і накопичується. Далі по лімфатичних шляхах вірус потрапляє в регіонарні лімфатичні вузли, потім в кров. Період вирусемии ознаменовує початок клінічних проявів захворювання, дуже схожих майже при всіх вірусних інфекціях. Своєрідність інфекції обумовлено тропизмом вірусу до епітеліальних тканин і епітелію шкіри.
При попаданні вірусу в клітинах шипуватий шару епідермісу відбувається вакуолярізація, розвивається набряк з результатом в баллонірующей дистрофію і загибель клітин. У утворилися порожнини спрямовується ексудат і виникає типовий ветряночний елемент - везикула.
Після резорбції вмісту везикули утворюється корочка, яка не залишає після себе рубця, так як некроз епітелію не досягає гермінативного шару шкіри. Лише при вторинному інфікуванні корок і пошкодженні цього шару після вітрянки можуть залишитися рубці на шкірі ( «горобини», схожі на ті, які залишає натуральна віспа, але не такі грубі).
При важких формах вітряної віспи, особливо у іммунокомпрометірованних осіб, можливе ураження печінки, нирок, наднирників, легенів та інших органів.
Через тропізму вірусу до ЦНС можливий розвиток енцефалітів.
Механізми, що забезпечують довічну латенцію в організмі людини, вивчені недостатньо. Показано, що латенцію визначається дією спеціальних вірусних генів і асоціацією вірусу з клітинами «свого» типу. Під впливом різних впливів вірус Varicella / herpes zoster, що знаходиться після перенесеної вітряної віспи в гангліях в латентному стані багато років, може активізуватися і проявитися у дорослого симптомами оперізуючого лишаю.
Клінічна картина. Інкубаційний період при вітряній віспі становить в абсолютній більшості випадків 11-21 день, рідко 10, ще рідше 23 дня.
Початок захворювання гострий. Розвиваються продромальний симптоми інтоксикації, інтенсивність яких залежить від тяжкості перебігу інфекції. Найчастіше він виражений слабо і лише у деяких хворих можна виділити період нездужання, дратівливості, плаксивості, зниження апетиту та інших проявів інтоксикації та ваготонии протягом одного, рідко 2 днів. Зазвичай же першими симптомами інфекції є висипання і невелике підвищення температури тіла (іноді температура тіла залишається нормальною).
Елементи висипу проходять закономірну еволюцію: рожева пляма (розеола) - папула - везикула - кірочка. Плями діаметром 2-4 мм протягом декількох годин перетворюються в папули і везикули. Везикули наповнені прозорим вмістом, лише іноді воно стає мутним, гнійним і навіть геморагічним. Величина їх різна - від 1-2 до 5-6 мм в діаметрі, при проколі везикула спадає, так як на відміну від везикули (пустули) при натуральної віспи вона однокамерна. Не всі плями і папули перетворюються в везикули. Крім того, протягом декількох днів йде «підсипання» нових елементів. Це надає своєрідність екзантемі при вітряної віспи: у одного і того ж хворого одночасно можна бачити і пляма, і папулу, і везикулу, і корочку.
Висип при вітряній віспі супроводжується зазвичай сверблячкою і завжди розташовується на нормальному тлі шкіри без будь-якого порядку. Н.Ф.Філатов дуже образно і точно писав про те, що взаємне розташування і величину везикул при вітряної віспи можна порівняти з розкидом різної величини крапель, якщо пролити воду на розпечену поверхню плити.
Кількість елементів висипу різна - від одиничних до декількох десятків і навіть сотень. Висип локалізується на шкірі тулуба, обличчя, шиї, на шкірі кінцівок, за винятком долонь і підошов, де вона зустрічається вкрай рідко. Дуже характерно наявність елементів, що висипали на волосистій частині голови - це важливий диференційно-діагностична ознака вітряної віспи.
Загальна тривалість періоду висипань варіює: від появи перших елементів до утворення кірочок на місці луснули або резорбироваться везикул проходить 2-3 дні; з урахуванням того, що нерідко «підсипання» спостерігається ще 2-8 днів, то плямисто-папульозно-везикулезную висип при вітряної віспи можна бачити протягом 2-10 днів, рідко довше. Кірочки відпадають через 5-10 днів без сліду, при їх «зривання» і утворення на їх місці вторинних, як правило, інфікованих корочок цей термін подовжується ще на 1-2 тижні, а на їх місці можуть залишатися рубчики.
Одночасно з висипом на шкірі з'являється висип на слизових оболонках порожнини рота, а іноді і статевих органів, особливо у дівчаток. Енантема є червона пляма, яка протягом кількох годин перетворюється в пляшечку. Останній в свою чергу, мацеріруясь, перетворюється (дуже швидко, теж протягом декількох годин) в афту. Енантема спостерігається далеко не у всіх хворих, кількість елементів може бути різним, зазвичай їх 3-5, але іноді дуже багато. Тоді розвинувся ветряночний афтознийстоматит доставляє багато неприємних відчуттів, немовлята відмовляються від грудей.
У переважній більшості випадків захворювання протікає важко, але можуть спостерігатися і тяжкі форми: геморагічна, гангренозна, бульозна. У деяких хворих розвивається вірусна пневмонія, зазвичай це відбувається на 2-5-й день хвороби в період висипання і частіше зустрічається у дітей до 2 років і у дорослих.
В особливо важких випадках уражаються печінка, селезінка, шлунково-кишковий тракт, нирки, ендокринна система. Можливі енцефаліти ветряночний природи, які протікають важче, ніж більшість вірусних енцефалітів.
Типових змін в гемограмі при неускладненій вітрянці немає. У перші дні, як і при більшості інших вірусних інфекцій, можливі лейкопенія, нейтропенія, відносний лімфоцитоз при нормальній ШОЕ. Рідко в період висипань і зазвичай в період бактеріальних ускладнень спостерігається лейкоцитоз.
Особливості вітряної віспи у дорослих. У загальних рисах симптоматика і перебіг захворювання у дорослих не відрізняються від таких у дітей, але існують деякі особливості, незнання яких може утруднити діагностику і проведення диференціального діагнозу. У дорослих частіше зустрічається розгорнутий продромальний період з вираженими симптомами інтоксикації і підвищенням температури тіла. Висип у них з'являється зазвичай не в 1-й день хвороби, а на 2-3-й, а висип майже завжди багата, підсипання відбувається довше і супроводжується температурною реакцією. Утворені на місці везикул кірки грубіші, ніж у дітей, і відпадають пізніше. У дорослих частіше зустрічаються «ветряночного» пневмонії.
Особливу небезпеку становлять вітряна віспа для вагітних, так як можлива трансплацентарний передача збудника.
Описані поодинокі випадки вродженої вітряної віспи. У одних хворих вона виявлялася затримкою внутрішньоутробного розвитку і рубцеві зміни шкіри, пороки розвитку при цьому були відсутні. У інших плодів і новонароджених виявлялися вади розвитку очей, головного мозку, гіпоплазія кінцівок, а також рубцеві зміни шкіри.
Ускладнення. Зазвичай обумовлені приєднанням умовно-патогенної флори, тим більше що вірус-збудник має імунодепресивноюдією. Розвиваються гінгівіти, стоматити, гнійний паротит, кон'юнктивіти, кератити, отити, сепсис. Локалізація енантеми на слизовій оболонці гортані іноді призводить до помилкового крупу. Описано гломерулонефрити, які зустрічаються, однак, рідше, ніж ветряночного енцефаліти і тим більше пневмонії.
Прогноз. В абсолютній більшості випадків сприятливий, при ускладненому перебігу і особливо при енцефаліті - серйозний. Смертність від вітряної віспи мала, проте в даний час у дорослих перевищує таку від кору, краснухи, поліомієліту та епідемічного паротиту.
Діагностика. У типових випадках, тобто в абсолютної більшості хворих, проста і заснована на клінічних даних. Верифікувати діагноз можна виділенням вірусу і використовуючи реакцію зв'язування комплементу (РСК), але така необхідність виникає вкрай рідко.
Лікування. Коштів етіотропної терапії вітряної віспи немає. Основою лікування є бездоганний догляд за шкірою, нігтями, постільною білизною, одягом хворого. У період висипань мити дитину не можна. Елементи висипу змащують водними (не спиртні!) Розчинами анілінових барвників (1% розчин метиленового синього), 1% розчин брильянтового зеленого, 0,05-0,1% розчин етакридина лактату (риванолу), 5% розчином перманганату калію, розчином фарби Кастеллани і т.п. Сформовані скоринки слід змащувати жирним кремом або вазеліном - в таких випадках вони швидше відпадають. У цей час можна обережно, щоб не роз'ятрити, прийняти ванну.
При ветряночних афтозних стоматитах і вульвовагинитах рот обробляють розчинами перекису водню (3%) і риванола (0,05-0,1%), чергуючи обробки.
У разі гнійних ускладнень призначають антибіотики в вікових дозах. При вираженій інтоксикації проводять дезінтоксикаційну терапію введенням кристалоїдних і колоїдних розчинів (в співвідношеннях 1: 1). Енцефаліти лікують як інші вірусні енцефаліти, призначають також противогерпетический препарат відарабін внутрішньовенно.
У важких випадках вітряної віспи вводять нормальний людський імуноглобулін (внутрішньом'язово 3-6 мл). Імунодефіцитних хворим на вітряну віспу призначають внутрішньовенно відарабін протягом 5 днів, ацикловір внутрішньовенно, а також інтерферони, проте їх ефективність невелика.
Профілактика. Хворого на вітряну віспу ізолюють вдома (або за клінічними показаннями в боксовом відділенні стаціонару) до моменту відокремлення останньої скоринки. У дошкільних установах контактних дітей, які не хворіли на вітряну віспу, роз'єднують на 21 день. Якщо день контакту з хворим точно встановлений, роз'єднання проводять не відразу, а з 11-го дня після контакту.
Заключної дезінфекції не проводять: через 10-15 хв після видалення хворого вірус в приміщенні відсутній. Проводяться вологе прибирання і провітрювання.
Ослабленим дітям, дітям з обтяженим соматичним анамнезом вводять нормальний людський імуноглобулін (3 мл внутрішньом'язово).
Активна специфічна профілактака не проводиться. Вакцин проти вітряної віспи немає.