Лакунарний інсульт. Внутрішньочерепні крововиливи.
Оклюзія невеликих пенетрирующих судин шкаралупи, хвостатого ядра, внутрішньої капсули, таламуса, варолиева моста і білої речовини променистого вінця (в порядку зниження по частоті виникнення) викликає невеликі інфаркти - від 3-4 мм до 1,5-2 см в діаметрі. Вони найбільш часто виникають у хворих з атеросклерозом на тлі артеріальної гіперхензіі і цукрового діабету. У дослідженнях Fisher було виявлено, що найбільші з уражених артерій (400-900 мкм) окклюзирована в місці їх початку Атероми або емболами, а більш дрібні (менше 200 мкм) мають особливий тип атеросклеротичного ураження, названий ліпогіалінозом, по всьому ходу судини.
Виникаючі внаслідок цього невеликі інфаркти в подальшому перетворюються в кісту, звідси і термін «лакуна». При КТ можна не виявити змін протягом тижня або більше, але більшість лакунарних інфарктів можна візуалізувати при МРТ вже через кілька годин після розвитку інсульту.
Лакунарні інсульти часто безсимптомно, але можуть виявлятися такими характерними синдромами, як «чисто моторний інсульт» (при осередках у внутрішній капсулі або підставі варолиева моста), «чисто сенсорний інсульт» (при ураженні вентролатеральних відділів зорового бугра), синдром дизартрія / незручна кисть ( при осередках в вароліевом мосту або внутрішній капсулі) або атактический гемипарез (при ураженні внутрішньої капсули або варолиева моста). Лакунарним інсультів іноді передують ТІА. Множинні лакунарні інфаркти можуть викликати псевдобульбарний параліч.
Внутрішньочерепні крововиливи.
Численні причини внутрішньочерепних крововиливів представлені в таблиці. До найбільш важливим з них відносяться: первинне крововилив в мозок, розрив мешотчатой аневризми, АВМ, прийом антикоагулянтів, геморагічний діатез і травма, яка веде до епідуральної і субдуральної гематом.
Первинне внутрішньомозковий крововилив також називається гіпертензивним, так як в більшості випадків воно розвивається у хворих з артеріальною гіпертензією, хоча в цих випадках крововилив пов'язано не тільки з наявністю і тяжкістю хронічної артеріальної гіпертензії. Провокуючими факторами можуть стати емоційне напруження і фізичні навантаження, прийом адренергічних препаратів. Вважається, що в частині випадків причиною стає амілоїдна ангіопатія мозкових артерій.
З усіх цереброваскулярних захворювань крововилив протікає найбільш важко і заслуговує назви апоплексія. Хворий раптово падає або у нього з'являється сильний головний біль, швидко розвивається кома. При масивному крововиливі смерть настає протягом декількох годин або діб. На аутопсії обсяг півкулі мозку збільшений за рахунок кров'яного згустку, в субарахноїдальному просторі і шлуночках спостерігається домішка крові до ЦСР.
Можливий розвиток і менш обширного крововиливу. У 20-30% випадків головний біль легко виражена, осередкова неврологічна симптоматика не супроводжується порушенням свідомості і не відрізняється від проявів інфаркту мозку. Діагноз крововиливу встановлюється тільки при КТ. Обсяг крововиливи варіює дуже широко.
Первинні крововиливи в мозок локалізуються (в порядку убування по частоті) в:
1) шкаралупі і внутрішньої капсулі (50%);
2) частках півкуль (в білій речовині однієї з часткою півкуль - Лобарная крововилив);
3) зоровому горбі;
4) мозочку;
5) вароліевом мосту.
Всі ці крововиливи пов'язані з хронічною артеріальною гіпертонією, за винятком Лобарная, розвиток якого асоціюється з прийомом антикоагулянтів.
При великому крововиливі в шкаралупу у хворого швидко розвивається сопор з переходом в кому в поєднанні з геміплегією. Спочатку можуть бути головний біль і блювота, до яких через 5-30 хв приєднується геміплегія з поворотом очей в сторону ураженого півкулі; далі порушується свідомість до сопору і коми, наростає ВЧД, з'являються ознаки здавлення верхніх відділів стовбура, переважно у вигляді значного розширення зіниць. Невеликий крововилив в шкаралупу і внутрішню капсулу може нагадувати емболіческій або тромботичних ішемічний інсульт, і в таких випадках встановити точний діагноз дозволяє КТ.
Клінічна картина Лобарная крововиливу залежить від його локалізації. При ураженні потиличної частки відзначаються біль навколо ока на стороні поразки і гомонимная гемианопсия; при ураженні скроневої частки - біль наперед або в області вуха, неповна гомонимная гемианопсия, сенсорна афазія; при ураженні лобової частки - контралатеральная геміплегія і лобова головний біль; при ураженні тім'яної частки - головний біль в передній тім'яної області та контралатеральная гемігіпе-стезю. Поява одного з цих синдромів в поєднанні з головним болем, блювотою і сопором дозволяє припустити крововилив, а КТ підтверджує діагноз.
Причинами крововиливи. про які необхідно пам'ятати, також можуть бути застосування антикоагулянтів (варфарину або гепарину), розрив мешотчатой аневризми або АВМ, геморагічні синдроми, амілоїдна ангіопатія, метастази, але в багатьох випадках причина залишається невідомою; приблизно половина хворих мають артеріальну гіпертензію, але її роль у розвитку крововиливу зазвичай не ясна.
При крововиливі в зоровий бугор провідним симптомом може бути гемианестезия. У більшості випадків виявляється і геміпарез внаслідок ураження внутрішньої капсули. При ураженні домінантної півкулі можлива афазія, при ураженні недомінантного - аутотопагнозія. Часто спостерігаються окорухові порушення, особливо відхилення очей вниз, і вузькі, слабо реагують або не реагують на світло зіниці. Прогноз залежить від обсягу крововиливи.
Крововилив в варолиев міст характеризується швидким розвитком коми і тетраплегии, децеребрационной ригідності з вузькими, але реагують на світло зіницями. Хворі виживають при невеликих крововиливах, які не призводять до коми.
При крововиливі в мозок зазвичай виникають блювота, головний біль в області потилиці, запаморочення, атаксія, девіація очей в сторону, протилежну вогнища ураження. Якщо атаксія в кінцівках і ністагм не виражені, важливо досліджувати атаксія при стоянні і ходьбі. Порушення свідомості не характерно для дебюту захворювання, за винятком випадків масивного крововиливу або блокади кров'яним згустком четвертого шлуночка з розвитком гострої гідроцефалії.
Лікування та прогноз крововиливи. Приблизно половина хворих - з первинним внутрішньочерепних крововиливом, і майже всі хворі в комі вмирають. Крововилив обсягом понад 60 мл майже завжди закінчується смертю. Прогноз сприятливий при крововиливі об'ємом менше 30 мл; в таких випадках іноді з вражаючою швидкістю зникають осередкові порушення. У хворих з амілоїдних ангиопатией можливі повторні крововиливи.