... первинний гіперпаратиреоз розглядається як одна з головних ендокринологічних проблем поряд з цукровим діабетом і захворюваннями щитовидної залози.
Гиперпаратиреоз - це ендокринне захворювання, що характеризується підвищеним виробленням в околощитовідних залозах поліпептидного гормону паратирина, або паратгормону (активна форма якого складається з 84 амінокислотних залишків). Паратгоромон є основним медіатором підтримки гомеостазу кальцію в організмі. Гіперпродукція паратгормона приводить до підвищення рівня кальцію в крові внаслідок наступних механізмів: збільшення концентрації плазмового кальцію шляхом стимуляції виходу кальцію і фосфатів з кісткового матриксу, прискорення реабсорбції кальцію в нирках і збільшення ниркової продукції метаболіту вітаміну D3-1,25-дігідроксіхолекальціферол (кальцитріолу), який сприяє всмоктуванню кальцію в кишечнику.
Первинний гіперпаратиреоз - захворювання, спочатку викликається пухлинних або гіперпластичним зміною однієї або декількох з 4-х околощитовідних залоз, яке призводить до нерегульованої гиперсекреции паратгормону і, відповідно, до порушення гомеостазу кальцію. ! Слід зазначити, що у більшої половини пацієнтів первинний гіперпаратиреоз протікає безсимптомно; тому раннє виявлення цього захворювання має грунтуватися на систематичному скринінгу кальцію крові, тобто має бути засноване на лабораторної.
Крім «скринінгу» підставою до проведення лабораторної діагностики первинного гіперпаратиреозу є наявність у пацієнта будь-яких симптомів (і / або скарг) з нижче перерахованих (об'єднані в наступні групи:
• прояви системного характеру - загальна слабкість, дегідратація, кальцифікація рогової оболонки, м'яких та інших тканин;
• порушення діяльності ЦНС - зниження концентрації уваги, депресія, психози, зміни свідомості (від сутінкового свідомості до коми);
• патологія кістково-м'язової системи - остеопороз, остеодистрофія, переломи, проксимальна міопатія;
• розлади функції шлунково-кишкового тракту - нудота, блювота, анорексія, запор, біль в животі при панкреатиті і виразковій хворобі;
• порушення функції нирок - поліурія, полідипсія, изостенурия, зниження клубочкової фільтрації, нирковокам'яна хвороба, нефрокальциноз;
• порушення функції серцево-судинної системи - гіпертензія, вкорочення інтервалу QT, підвищення чутливості до препаратів дигіталісу.
Лабораторна діагностика. Кардинальним лабораторним ознакою при підозрі на первинний гіперпаратиреоз є підвищення рівня паратгоромона. супроводжуване гіперкальціємією. Гіперкальціємія повинна бути зареєстрована більш ніж одноразово, перш ніж буде проведена подальша діагностика. Для цього можна використовувати як рівень іонізованого (норма 1,1-1,3 ммоль / л), так і загального кальцію (норма 2,1-2,6 ммоль / л). Ключовим в діагностиці первинного гіперпаратиреозу є дослідження уровеня интактного (1-84) паратгоромона. Підвищений рівень інтактного паратгоромона одночасно зі збільшеною концентрацією іонізованого або загального кальцію сироватки підтверджують діагноз первинного гіперпаратиреозу.
Запам'ятайте. підставою для діагнозу первинного гіперпаратиреозу є виявлення стійкої гіперкальціємії і підвищеного рівня паратгоромона в сироватці.
Для визначення рівня паратгоромона використовують іммунорадіометріческій або іммунохемілюмінісцентний методи (норма 10-60 пг / мл). Слід пам'ятати, що період напіввиведення паратгоромона становить! всього 2-4 хвилини, а сама молекула дуже нестійка. Тому важливим моментом є правильний забір матеріалу і швидке заморожування плазми для виключення розпаду паратгормона в пробі.
Для виключення паранеопластіческой гіперкальціємії, яка пов'язана з виділенням паратгоромон-подібних поліпептидів різними злоякісними пухлинами або їх метастазами, необхідно досліджувати саме інтактний (1-84) паратгоромон, а не кінцеві фрагменти його, що дозволить з'ясувати справжню концентрацію гормону. При паранеопластіческой гіперкальціємії інтактний паратгоромон буде супрессірован.
Для виключення сімейної гіпокальційуріческой гіперкальціємії необхідно дослідження добової екскреції кальцію з сечею. Якщо пацієнт має сечокам'яну хворобу або зареєстровані зміни кісткової системи, або якщо діагноз «первинний гіперпаратиреоз» очевидний, це дослідження проводити не обов'язково.
Гипофосфатемия виявляється у більшої частини хворих первинним гіперпаратиреоз, але в той же час не є специфічним показником. Підвищення активності лужної фосфатази і остеокальцину підтверджують порушення метаболізму кісткової тканини, але не є обов'язковими параметрами для постановки діагнозу. Визначення вітаміну D і його метаболітів обгрунтовано тільки при підозрі на гіпер- або гіповітаміноз. При гіповітамінозі вітаміну D призначають пробне лікування вітаміном D, яке у хворих з первинним гіперпаратиреоз призводить до підвищення рівня кальцію крові,! а при «чистому» гіповітаміноз - до відновлення нормальних цифр кальціємії.
У деяких випадках при підвищеному рівні паратгоромона концентрація загального кальцію в сироватці виявляється нормальною - що називають нормокальціеміческім варіантом первинного гіперпаратиреозу, і причинами якого є: ниркова недостатність (порушення канальцевої реабсорбції кальцію); порушення всмоктування кальцію в кишечнику; авітаміноз D (див. вище). Минуща нормокальціємії може зустрічатися на ранніх стадіях розвитку первинного гіперпаратиреозу. Щоб підтвердити діагноз гиперпаратиреоза у хворих з рецидивуючою сечокам'яною хворобою і нормокальціємії, проводять провокаційну пробу з тіазиднимидіуретиками.
Зверніть увагу. клінічних варіантів у первинного гіперпаратиреозу так багато і вони настільки стерті, що потрібно володіти колосальним почуттям передбачення, досвідом лікування саме таких пацієнтів, досвідом клінічним, ендокринологічним, щоб запідозрити хворобу по мікросімптомах. ! Єдино правильний шлях - суцільний скринінг населення на рівень кальцію в крові.