А.М. Орел, професор, м Москва
Аномалії краниовертебральной зони відомі досить давно. Вони умовно поділяються на аномалії основи черепа, аномалії атланта і аксиса, виділяють також малі аномалії краниовертебральной зони. Рентгенодіагностики аномалій краниовертебральной зони надається особливе значення, оскільки вони часто служать протипоказанням для мануального лікування.
Дослідження цих станів особливо актуально в зв'язку з розвитком таких напрямків мануальної терапії, як краніосакральна терапія. Зміна просторового положення кісток основи черепа значно спотворює і утрудняє природне рухливість сфенобазілярного синхондрозу, що не може не позначитися на фізіології кісток черепа і організму в цілому.
З.Л. Бродська (1981) запропонувала діагностику аномалій основи черепа розбити на три послідовні щаблі - провести вимірювання орієнтовних, уточнюючих і корелює рентгенометричних показників.
Перший ступінь спрямована на визначення орієнтовних краніометричні показників. Це якісні показники, які не потребують будь-яких вимірів. Вони допомагають запідозрити наявність аномалії і відібрати хворих для подальшого поглибленого обстеження.
Другий ступінь - визначення уточнюючих рентгенометричних показників. Вона дозволяє встановити вид аномалії розвитку основи черепа. Показники досить прості в застосуванні, але зазвичай вимагають расчерчіванія рентгенограм.
Третій ступінь - визначення корелюють показників. Більшість показників краниовертебральной зони були розроблені до широкого застосування сучасних методів променевої діагностики комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії.
До орієнтовним рентгенометричних показників відносяться наступні.
Лінія Чемберлена є прямою, що сполучає задній край твердого неба і точку, розташовану на задньому краю великого потиличного отвору, - опістіон.
Лінія Мак-Грегора з'єднує задній край твердого неба і найнижчу точку луски потиличної кістки. У нормі обидві лінії збігаються, однак при базилярній імпресією і конвексобазіі або при прогибании задньої черепної ями вони розходяться.
Лінія Мак-Рея - лінія входу у великий потиличний отвір. З.Л. Бродська пропонує визначати точку базіонім по рентгенологічного симптому переходу нижнього контуру основної частини потиличної кістки в скат. Опістіон розпізнається як точка переходу луски потиличної кістки в закруглений вільний край внутрішнього потиличного піднесення.
Лінія назіона. Зовнішнє потиличний піднесення в нормі проходить, тільки торкаючись дна турецького сідла. При аномалії краниовертебральной зони турецьке сідло опускається, і лінія перетинає його дно або може перебувати навіть вище його входу.
Основна лінія Вакенгейма проводиться щодо до блюменбахова скатів. У нормі вона залишає зуб аксиса перед собою. При аномаліях краниовертебральной зони лінія зуб перетинає або навіть може розташовуватися попереду нього, що свідчило про впровадження зуба аксиса у великий потиличний отвір.
Показник, який визначає співвідношення верхніх граней пірамід скроневих кісток на рентгенограмах черепа у фронтальній проекції (запропонував Ю.Н. Задворнов). У нормі верхні межі пірамід розташовуються на одному рівні (180 °) або утворюють між собою кут, відкритий догори не менше ніж на 160 °.
До уточнюючим рентгенометричних показниками нормального стану краниовертебральной області відносяться: 1) індекс Клауса, що характеризує висоту задньої черепної ямки; 2) кут нахилу великого потиличного отвори Н.С. Косинской; 3) кут входу у великий потиличний отвір Н.С. Косинской; 4) сфенобазілярний кут; 5) атланто-скронево-нижньощелепний відстань Фішгольда; 6) Т-точка Твінінгу.
Індекс Клауса характеризує висоту задньої черепної ямки; він визначається величиною перпендикуляра між верхівкою зуба аксиса і лінією Твінінгу, що з'єднує горбок турецького сідла і внутрішнє потиличний піднесення. Ця лінія умовно вважається дахом задньої черепної ями. У нормі індекс Клауса становить в середньому 35 мм при фокусній відстані 100 см і зменшується при базилярній імпресії.
Кут нахилу великого потиличного отвори Н.С. Косинской становить 0-18 °. Він утворюється перетином лінії McRue (лінія входу у великий потиличний отвір) і лінії Чемберлена, що з'єднує задній край твердого неба і задній край великого потиличного отвори.
Кут входу у великий потиличний отвір Н.С. Косинской утворюється при перетині відрізка прямої, дотичної до задньої поверхні зуба аксиса, і лінії, що з'єднує задненижней край аксиса і задній край великого потиличного отвори. У нормі його величина коливається від 25 до 55 °.
Сфенобазілярний кут Велькера в нормі дорівнює 90-130 °. Він утворюється перетином ліній, проведених у ставленні до дірчастій платівці (planum sphenoidale) і блюменбахова скатів. При наявності платібазія цей кут збільшується, а при величині кута більше 160 ° часто з'являється неврологічна симптоматика.
Атланто-скронево-нижньощелепний відстань Фішгольда вимірюється між верхнім краєм передньої дуги атланта і самої верхньої точкою скронево-нижньощелепного суглоба. У нормі ця відстань складає 30 ± 9 мм. При базилярній імпресією воно зменшується.
Т-точка Твінінгу знаходиться на середині лінії Твінінгу. У нормі перпендикуляр, відновлений з верхівки зуба аксиса, повинен потрапити в цю точку, при платібазія точка Твінінгу залишається позаду.
Більшість показників краниовертебральной зони були розроблені до широкого застосування таких сучасних методів променевої діагностики, як комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія. Тому при відсутності прямих методів візуалізації мозкових структур особливе значення надавалося діагностиці можливого компріміруется впливу кісткових тканин на мозкові тканини елементів кісткових структур.
Краніовертебрального кут З.Л. Бродською (фізіологічний краніовертебрального кіфоз) утворюється перетином ліній, дотичних до скату підстави мозку і задньої поверхні зуба аксиса. У нормі він дорівнює 135-165 ° і значно зменшується при базилярній імпресії або конвексобазіі.
Сфеновертебральний кут Н.С. Косинской і Ю.Н. Задворнова утворюється перетином дотичних дірчастій прямокутної платівці основної кістки х і до задньої поверхні аксиса. Перевага даного кута полягає в тому, що його можна визначити навіть у випадку, коли верхні шийні хребці глибоко проникають в череп і розрізнити контури ската на звичайній рентгенограмі важко. У нормі він складає 80-105 °. При базилярній імпресією він стає гострим, а вершина кута йде на рівень зводу черепа.
Співвідношення вільної частини великого потиличного отвори і всього його діаметра по Ю.М. Задворнова в нормі становить 1. 2, не менше 7. 9.
Межпреддверная лінія Вакенгейма демонструє будову і симетричність задньої черепної ямки. Вона з'єднує зображення преддверий обох пірамід, які можна розрізнити на фронтальних рентгенограмах черепа. Перпендикуляр, проведений до цієї лінії з верхівки зуба аксиса, в нормі повинен потрапити в середину цієї лінії. Зсув його щодо цієї точки говорить про порушення симетричності задньої черепної ями.
До аномалій основи черепа прийнято відносити чотири нозологические одиниці: платібазія, базилярна імпресія, конвексобазія і прогинання задньої черепної ями.
Платібазія. Назва та визначення терміна «платібазія» запропонував Virhov в 1857 р (Ю.Н. Задворнов, 1978). Платібазія є сплощення основи черепа, зменшення передніх і задніх черепних ямок на рівні турецького сідла, зменшення довжини і горизонтальне положення блюменбахова ската, що часто супроводжується підведення переднього краю великого потиличного отвору. Зазвичай платібазія не проявляється неврологічною симптоматикою.
Ступінь платібазія прийнято характеризувати величиною сфенобазілярного кута Велькера. При I ступеня сфенобазілярний кут дорівнює 135-140 °, при II - 146-160 °, при III ступеня він збільшується до більш ніж 160 °. Неврологічні прояви діагностуються лише при III ступеня платібазія.
Розрізняють такі ознаки платібазія:
Скорочення ската внаслідок недорозвинення підстави потиличної кістки.
Збереження пневматизации основний пазухи.
Збільшення кута нахилу великого потиличного отвори до 40-50 ° (норма до 18 °).
Незначне зменшення індексу Клауса до 30 мм при нормі 40 мм, а також атланто-скронево-нижньощелепного відстань до 19-20 мм (норма 30 ± 9 мм).
Краніовертебрального кут зменшений, в той час як сфенобазілярний кут залишається в межах норми.
Базилярна імпресія супроводжується гіпоплазією основної частини і луски потиличної кістки, в результаті чого значно змінюються співвідношення кісткових елементів основи черепа. Величина задньої черепної ямки зменшується. Великий потиличний отвір деформується і разом з верхніми шийними хребцями вворачивается всередину черепа.
Інвагінація заднього краю великого потиличного отвору (опістіона) всередину черепа супроводжується розбіжністю ліній Мак-Грегора і Чемберлена. Атланто-скронево-нижньощелепний відстань Фішгольда скорочується до 19-16 мм, це свідчить про те, що передня дуга атланта зміщується слідом за переднім краєм великого потиличного отвори (базіонім).
Конвексобазія - це крайня ступінь прояву базилярної імпресії, яка супроводжується вираженим закручування основи черепа всередину. На відміну від базилярної імпресією при конвексобазіі структури ската утворюють опуклий контур, глибоко проникаючи в порожнину задньої черепної ями. Скат розташовується горизонтально і буває різко укорочений. Атлант і аксис можуть повністю перебувати вище лінії Чемберлена. Задня черепна яма часто при цьому має задній прогин.
Аномалію можна запідозрити при розгляді оглядових рентгенограм черепа, де виявляється високе стояння пірамід скроневих кісток і горбообразная форма луски потиличної кістки.
При конвексобазіі основу черепа набуває форму дуги з опуклістю, оберненою всередину черепа. В її центрі знаходиться різко деформований Блюменбаха скат. Передній відділ черепа і луска потиличної кістки опускаються, змінюючи просторові взаємини кісткових і мозкових структур.
При конвексобазіі так само, як і при базилярній імпресії, має місце гіпоплазія потиличної кістки, яка в цьому випадку більш виражена. Губчастий шар підстави потиличної кістки практично зникає, а сама основна частина складається з злилися кортикальних пластинок. Луска потиличної кістки стоншується. Різко зменшується краніовертебрального кут. Він стає гострим, менш 85 ° (норма 130 °). Сфеновертебральний кут також зменшується, а його вершина знаходиться в незвичайному місці - вище лінії склепіння черепа. Лінії Мак-Грегора і Чемберлена розходяться, що відображає інвагінацію опістіона всередину черепа. Атланто-скронево-нижньощелепний відстань Фішгольда скорочується до 19-16 мм. Зменшується об'єм задньої черепної ями.
Основний діагностична ознака прогинання задньої черепної ями - розбіжність ліній Мак-Грегора і Чемберлена, що, однак, не супроводжується зміною інших показників краниовертебральной зони. Кут нахилу великого потиличного отвори залишається в межах норми, краніовертебрального і сфеновертебральний кути не змінюються, індекс Клауса не зменшується.
Існує ряд рентгенологічних симптомів, які дозволяють запідозрити наявність аномалії розвитку основи черепа навіть на звичайних краниограммах. До них відносяться: лордозірованіе аксиса, коли його тіло і зуб займають похиле положення по відношенню до вертикалі базової осі, відхиляючись назад і формуючи високий шийний лордоз. У нормі зуб і тіло аксиса розташовуються паралельно вертикалі базового схилу.
Інша ознака - скошенность заднього контуру верхівки зуба аксиса. Цей симптом може свідчити про компенсаторних кісткових змінах у відповідь на постійний тиск на вершину і задній край зуба.
Таким чином, до великих аномалій основи черепа належать чотири основні форми: платібазія, базилярна імпресія, конвексобазія і прогинання задньої черепної ямки. Для їх діагностики використовуються якісні і кількісні краніометричні показники. Більшість показників досить прості в застосуванні і допомагають швидко і достовірно встановити діагноз виду аномалії, а також запідозрити причину неврологічної симптоматики у хворого. З метою дослідження можна використовувати рутинну краніографія. Дана інформація вкрай важлива для мануальних терапевтів з метою попередження невиправданого грубого втручання на краниовертебральной зоні і для роботи з краніосакральної системою.