Існує безліч систем імплантатів, різноманіття яких зумовило необхідність їх систематизації. Якщо взяти за основу ту чи іншу ознаку, можна створити досить струнку класифікацію імплантатів. Наприклад, в залежності від форми розрізняють циліндричні (суцільні, порожнисті), гвинтові, листоподібні (пластинчасті), конусоподібні форми кореня природного зуба; за структурою матеріалу - безпористі, поверхнево-пористі, з наскрізною пористістю, комбіновані; по властивості матеріалу - без ефекту «пам'яті» форми, з ефектом «пам'яті» форми; по конструкції внутрикостной частини - розбірні, нерозбірні; по конструкції з'єднання імплантату з супраструктурой - нерознімне, роз'ємне з'єднання, гвинтове і за допомогою магнітних систем.
Мал. 277. Субмукозні імплантати на повному знімному протезі верхньої щелепи.
Найбільш відома класифікація, заснована на положенні імплантату по відношенню до кісткової тканини і м'яких тканин порожнини рота.
1. внутріслізістие імплантати (субмукозні). Внутріслізістие імплантація застосовується для поліпшення фіксації протеза при атрофії альвеолярного відростка на верхньої щелепи, особливо при дефектах розвитку неба. Імплантат представляє собою двосторонній ковпачок, одна частина якого жорстко фіксована в базисі знімного пластиночного протеза, інша частина (грибовидной форми) вводиться до складу створеного (під анестезією) кулястим бором отвір в слизовій оболонці верхньої щелепи. Внутріслізістие імплантати виготовляють з титану, високо корозійностійкої сталі, КХС. Зазвичай застосовують два ряди: один - по альвеолярному гребеню, інший - на небном схилі, але не більше 14 (рис. 277).
2. поднадкостнічного імплантати (субперіостальні) є литі металеві каркаси з благородних сплавів або нержавіючої сталі. Їх виготовляють індивідуально на підставі анатомічного зліпка, знятого з Скелетований ділянки альвеолярного відростка щелепи. Після припасування і установки на місце каркас покривають заздалегідь отсепарирован слизисто-окісний клапоть і вшивають. Крізь клапоть в порожнину рота виступають металеві штифти, які можуть служити опорою для незнімних мостовидних протезів або додатковими ретенційними елементами для знімних протезів. Їх можна використовувати як на верхній, так і на нижній щелепі, але в більшості випадків субперіостальні імплантати застосовують на нижній щелепі (рис. 278).
3. чрескостной імплантати (трансоссальние). Наиболе е поши рення формою таких імплантатів є трансмандібулярная скоба, що складається з пластинки, прилеглої до нижнього краю нижньої щелепи у фронтальному відділі, обмеженому ментальними отворами, і штифтів, які виступають з цієї платівки. Одні з штифтів (гвинти) впроваджуються в щелепних кісток, здійснюючи внутрішньокістковими фіксацію конструкції; інші, проходячи крізь неї і через слизову оболонку, виходять в порожнину рота, де і служать опорними або додатковими ретенційними елементами для фіксації протезів. Імплантати виготовляють з віталлія, титану або золотовмісних сплавів (рис. 279).
4. Ендодонтичні імплантати (ендодонтів-еноссальние) - це штифти, що виводяться з попередньо розширеним каналах коренів фронтальних зубів через апікальні отвори в кістку на глибину від 3 до 5,5 мм. Вони служать для закріплення (шинування) рухомих зубів при захворюваннях пародонту. Внутрішньокореневого поверхню імплантату рівна, внутрішньокісткова може бути з різьбленням для вгвинчування. Ендодонтів-еноссальние імплантати виготовляють з титану, танталу, КХС, окису алюмінію (рис. 280).
5. Внутрішньокістковий імплантати (ендоссальние, еноссальние). В на небезпечний момент це найбільш широко застосовуваний тип імплантатів. На відміну від інших типів внутрішньокісткові імплантати фіксуються не тільки за рахунок механічних сил, але і завдяки процесам остеоінтеграції. Розрізняють внутрішньокісткові імплантати по ЛІНКОВА - пластинчасті (рис. 281) і по Бренемарку - циліндричні, гвинтові (рис. 282); останні завдяки наближеною до кореня природного зуба формі набули найбільшого поширення в лікарській практиці. Після вживлення імплантату, якщо дотримані всі умови, починається процес остеоінтеграції, тобто імплантат, який може мати як циліндричну, так і кручені форму з отворами або без них, закріплюється в кістки не тільки за рахунок форми, але і за рахунок утворення кісткової тканини безпосередньо на поверхні імплантату, «відкладення» кісткової тканини на поверхні імплантату і «впровадження »її в структуру поверхні.
Мал. 278. субперіостальну імплантати.
а - каркас одностороннього субпериостального імплантату на моделі; б - каркас двостороннього субпериостального імплантату на моделі.
Внутрішньокістковий імплантати складаються з внутрішньокістковий частини, яка забезпечує фіксацію всієї конструкції імплантату в кістковій тканині. Для фіксації опорної частини до імплантату використовують гвинт. У деяких системах ці компоненти складають єдине ціле.
Конструктивно в імплантаті виділяють три основні частини: Коржики це фрагменти тексту, шийку і голівку (опорна головка). Застосовують і інші терміни: Коржики це фрагменти тексту називають внугріальвеолярноі, або внутріопорной конструкцією, шийку - пришеечной областю імплантату, шийку і голівку разом - внеальвеолярной коронковой частиною імплантату. В окремих конструкціях виділяють плечі, ніжки імплантату, каркас і т.д.
Мал. 280. Схема ендодонтів-еноссального імплантату (а); рентгенівський.
Мал. 281. Пластіночнийімплантат по ЛІНКОВА.
Мал. 282. Імплантати: циліндричний (а); гвинтовий (б).
У зарубіжній літературі конструкції імплантатів об'єднують в системи, даючи їм певні назви: CBS (рис. 283, а), диск-імплантат по Скортеччі (рис. 283,6), імплантат по ЛІНКОВА (рис. 283, в), Фріоль-імплантат по Шульте (рис. 283, г), AMS (рис. 283, д), IMZ по Киршу, система «Biolox» і ін. Кожна система має своє інструментальне забезпечення.
Мал. 283. Види імплантатів.
a - CBS; б - Disk-імплантат; в - пластинковий імплантат; г - Frialit-імплантат; д - AMS.
• підтверджена клінічним досвідом гарантія успіху в віддалений період;
• адекватний матеріал імплантату;
• відповідний дизайн імплантату;
• наявність спеціальних інструментів для підготовки відповідних кісткових порожнин під імплантат;
• адекватна система охолодження для попередження термічних уражень;
• точність форм складових частин імплантату;
• гарантія поставок складових частин та приладдя при зміні системи з боку фірми-виробника;
• проста і надійна операційна техніка і ортопедичну конструкцію;
• стерильна упаковка з можливістю імплантації без дотику до поверхні імплантату;
• зазначення дати стерилізації та терміну гарантованої стерильності.
Слід більш детально зупинитися на деяких системах.
Система CBS представляє собою набір внутрішньокісткових імплантатів з алюмінійоксідной кераміки і інструментів для їх імплантації. Коренева частина імплантату має гвинтоподібну форму, коронковая - круглу форму з шліцами. Розміри: загальна довжина 15-20 мм, діаметр 4-5 мм.
Система AMS - набір пластинкових імплантатів зі сплаву Ti6A14V і інструментів для імплантації. Конструктивно імплантат складається з пластинковою гратчастої внутрикостной частини і головки. Різновиди внутрикостной частини розрізняються за величиною пластинки, її формі (опукла і увігнута), локалізації (тіло, гілка нижньої щелепи).
Диск-імплантат по Скортеччі - це циліндричний стержень з підставою у формі диска і головною частиною з гвинтовою нарізкою, на яку нагвинчують коронковую частина імплантату. Імплантат виготовляють з чистого титану; випускається у вигляді набору, що складається з трьох типорозмірів імплантатів і трьох типорозмірів ріжучих інструментів, відповідних за формою диск-імплантату.
Система «Biolox» містить внутрішньокісткові і ендодонтичні імплантати з алюмінііоксідной кераміки як для однофазної, так і для двофазної імплантації, а також інструменти для їх установки в щелепних костях. При однофазної імплантації як бічний опори на нижній щелепі використовують імплантати з анкерними крилами, на верхній щелепі (в передньому відділі) - імплантати циліндричної форми з ретенционной прорізом в кореневій частині. Коронкова частина імплантату повторює форму препарованого зуба з уступом під керамічну коронку. Для беззубою нижньої щелепи випускають гвинтовий циліндричний імплантат з граневой коронковой частиною. У комплект для двофазної імплантації входить розбірний імплантат з гвинтовою нарізкою і внутрішнім отвором для з'єднання з коронкової частиною імплантату.
В даний час найбільш широке застосування знайшли циліндричні внутрішньокісткові імплантати як результат розвитку системи Бренемарка. За статистичними даними, понад 80% всіх видів імплантатів, використовуваних в даний час за кордоном в лікарській практиці, складають саме такі імплантати.
Застосовується також класифікація дентальних імплантатів по їх «поведінки» в кістковій тканині:
1) пасивні;
2) механічно активні (з пам'яттю форми);
3) хімічно активні (ГАП).
Пасивними називають імплантати з інертним поведінкою в зонерепаратівного остеогенеза; хімічно активними - беруть участь в процесі остеогенезу; механічно активними - беруть участь як в процесі репаративного остеогенезу, так і в ремоделюванні кісткової тканини на всьому протязі функціонування імплантату.
Типовим механічно активним імплантатом є конструкція, запропонована М.З.Міргазізовим, В.Е.Понтером, В.І.Ітіним, що отримала назву МДІ (рис. 284). Цей імплантат в своїй конструкції містить механічно активні елементи зі сплавів з «пам'яттю» форми у вигляді тонких ниток, що імітують періодонтальні зв'язки. Конструкція побудована з урахуванням ролі механічних факторів в процесах моделювання, ремоделювання і репаративної регенерації кісткової тканини, яка полягає в наступному:
• Забезпечення здатності кісткової тканини генерувати електричні потенціали під впливом механічних впливів.
• Підтримка Квазіпостійні електричної активності кістки за рахунок внутрішніх механічних напружень в кістковій тканині.
• Регуляторний вплив сил стиснення на проліферацію і вироблення компонентів позаклітинного матриксу в кістковій тканині.
• Стимуляція функціональної активності кісткової тканини.
• Зростання рівня кісткової перебудови в зонах підвищеного навантаження як за рахунок кількості циклів ремоделювання, так і за рахунок посилення репаративних процесів у відповідь на появу мікропошкодження внаслідок перевантаження.
• Активація процесів резорбції в зонах зниженою навантаження в результаті збільшення частоти циклів ремоделювання.
Мал. 284. Циліндричний імплантат з пам'яттю форми.
Різноманіття конструкцій імплантатів ускладнює їх вибір.
З метою полегшення цього завдання можна скористатися такими рекомендаціями. Конструкцію імплантату слід вибирати відповідно до клінічних умовами з урахуванням:
• переносимості організмом пацієнта матеріалу;
• ступеня атрофії альвеолярних відростків на тих ділянках, де відсутні зуби;
• анатомо-топографічних співвідношень альвеолярних гребенів і верхньощелепних пазух, носової порожнини і нижньощелепного каналу;
• товщини слизової оболонки, що покриває альвеолярні відростки;
• товщини нижньої щелепи в передньому і бічних відділах.
Наприклад, при вираженій атрофії альвеолярних відростків і близькому розташуванні до гребеня пазух і каналу показано застосування поднадкостнічного імплантату, при невеликій товщині нижньої щелепи в бічних відділах доцільно використовувати пластинкові імплантати. В інших випадках віддають перевагу циліндровим імплантатів.
Якщо очікується значна жувальна навантаження на імплантат, необхідно зробити вибір на користь імплантатів з амортизаторами. Крім того, вибір конструкції імплантату може бути обумовлений методом імплантації, який планується використовувати в тому чи іншому випадку. Наприклад, для двофазної імплантації може бути застосована тільки розбірна конструкція; для безпосередньої імплантації краще керамічні імплантати, що мають форму кореня природного зуба. Вибір конструкції імплантату залежить також від можливостей їх придбання або виготовлення в конкретному закладі та інструментального забезпечення. У зв'язку з цим велику цінність для лікаря представляють готові комплекти імплантатів і інструментів, які полегшують вибір імплантату і його застосування, оскільки ці комплекти створюють для вирішення конкретних завдань ортопедичного лікування з використанням імплантатів.
Після вибору типу імплантату підбирають конструкційні елементи, лабораторні прилади та інструменти.
Ортопедична стоматологія
За редакцією члена-кореспондента РАМН, професора В.Н.Копейкіна, професора М.З.Міргазізова