Коми у дітей
Актуальність теми. Коматозний стан - симптомокомплекс патологічного гальмування ЦНС різного походження з втратою свідомості. Коматозний стан істотно погіршує прогноз захворювання, ускладненням якого воно є, і без адекватної терапії може призвести до смерті хворого або його інвалідності.
Найбільш частою причиною коми у дітей є цукровий діабет, яким страждає 50 млн населення земної кулі, при цьому кожен десятий - це дитина до 15 років з інсулінозалежним діабетом. Хронічні захворювання нирок і печінки можуть ускладнювати уремическая і печінкова коми. Все це диктує необхідність своєчасної діагностики та адекватної невідкладної терапії коматозного стану.
Загальна мета. Удосконалити знання і вміння в області діагностики і надання невідкладної допомоги дітям при комах.
Конкретна мета. На підставі скарг, анамнезу захворювання, даних об'єктивного обстеження визначити основні ознаки коматозного стану, провести диференціальну діагностику, призначити адекватну терапію.
теоретичні питання
1. Етіологія і патофізіологія коматозних станів у дітей.
2. Клінічні ознаки гипергликемической кетоацидотической, гиперосмолярной неацідотіческой і молочнокислої, гипогликемической, уремічний і печінкової ком.
3. Клінічні ознаки гострої надниркової недостатності.
4. Тактика надання невідкладної допомоги при гипергликемической кетоацидотической комі.
5. Тактика надання невідкладної допомоги при гиперосмолярной неацідотіческой комі.
6. Тактика надання невідкладної допомоги при молочнокислої комі.
7. Тактика надання невідкладної допомоги при гіпоглікемічної коми.
8. Тактика надання невідкладної допомоги при надниркової недостатності.
Орієнтовна основа діяльності
Під час підготовки до заняття необхідно ознайомитися з основними теоретичними питаннями за допомогою графлогіческой структури теми, алгоритмів лікування (додатки 1-3), джерел літератури.
діабетична кома
Діабетична кома - ускладнення цукрового діабету, яке виникає в результаті недостатності в організмі інсуліну (при несвоєчасно встановленого діагнозу, при недостатньому лікуванні або його відсутності, порушення режиму харчування, гострих інфекційних захворюваннях).
Розрізняють гіперглікемічну Кетоацидотичної, гіперосмолярну неацідотіческую і молочнокислих коми.
Клінічні прояви гипергликемической кетоацідотіческойкоми виникають повільно, поступово, протягом декількох годин, днів.
Прекому характеризують зниження апетиту, нудота, блювота, спрага, поліурія, слабкість, млявість, сонливість, головний біль, запах ацетону з рота.
Початок коми проявляється погіршенням стану за рахунок зневоднення, порушенням периферичного кровообігу, інтоксикацією, кетоацидозом, гіперглікемією.
Кома супроводжується втратою свідомості, патологічними типами дихання (Куссмауля, Чейна - Стокса), олігурією аж до анурії, арефлексією, гіперглікемією, збільшенням в крові кетонових тіл до 0,5-2,2 г / л, сечовини і залишкового азоту (до 22- 36 ммоль / л), гіпокаліємією, гіпонатріємією, гіпохлоремія, зростанням Нt, гиперстенурия.
Гиперосмолярная діабетична кома у дітей розвивається вкрай рідко, її характеризують виражена дегідратація, поліурія, гіпертермія, неврологічна симптоматика (ністагм, сонливість, геміпарези, судоми, менінгеальні знаки), гіперглікемія аж до 80 ммоль / л, гіпернатріємія, азотемія, відсутність ацетону в сечі і кетонових тіл в крові, запаху ацетону у видихуваному повітрі.
Невідкладна допомога
Негайно госпіталізувати хвору дитину.
Лікування гипергликемической кетоацідотіческойкоми
1. Оксигенотерапія після забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів.
2. Одночасно почати регидратацию і ввести інсулін за наступною схемою:
- в / в струменево ввести 0,1-0,2 ОД / кг інсуліну короткої дії (актрапид, хумулін регуляр і ін.) В 200-250 мл 0,9% розчину натрію хлориду;
- потім продовжити вводити інсулін 0,1 ОД / кг / год в / в крапельно під контролем глікемії (цукор крові не повинен знижуватися більше ніж на 2,8 ммоль / год);
- після зниження глікемії до 13-14 ммоль / л дозу інсуліну зменшити до 0,05 ОД / кг / год в / в;
- при зниженні рівня глюкози до 10-11 ммоль / л інсулін вводити п / к або в / м кожні 3-4 години в дозі 0,1-0,2 Од / кг (в / в введення інсуліну припинити).
3. З метою дезінтоксикації та регідратації проводити інфузійну терапію. Почати з введення 0,9% розчину натрію хлориду, розчину Рінгера 1. 1. Протягом першої години ввести 20 мл / кг, додати 50-200 мг кокарбоксилази, 5 мл 5% аскорбінової кислоти. Після зниження глюкози крові до 14 ммоль / кг перейти на 5% розчин глюкози, чергуючи її з фізіологічним розчином. Добова кількість рідини повинна становити 10% від маси тіла. У перші 6 годин ввести 50% розрахованої рідини, в наступні 6 годин - 25% рідини, протягом 12 годин - 25%.
4. Через 2-3 години після початку інфузійної терапії з метою ліквідації дефіциту калію в / в крапельно ввести 1% розчин калію хлориду з розрахунку 2 ммоль / кг / добу (1 мл 7,5% КСl - 1 ммоль К +) зі швидкістю 1,5 г / год.
При анурії і шоці препарати калію не вводити!
5. У зв'язку з ацидозом показана клізма з теплим 4% розчином натрію бікарбонату в кількості 200-300 мл; в / в введення 4% натрію бікарбонату показано при рН <7,0 (2,5–4 мл/кг капельно в течение 1–3 часов со скоростью 50 ммоль/ч (1 г соды = 11 ммоль)).
6. Для профілактики бактеріальних ускладнень призначити антибіотик широкого спектру дії (напівсинтетичні пеніциліни або макроліди).
Лікування гиперосмолярная коми
1. З метою усунення дегідратації в / в ввести гіпотонічний 0,45% розчин натрію хлориду.
2. Інсулінотерапію почати на тлі регідратації. Введення бікарбонату натрію не показано.
3. Симптоматична терапія.
Лікування лактацідеміческой коми
1. Призначити інсулінотерапію.
2. Для усунення ацидозу ввести 4% розчин бікарбонату натрію (2,5 мл / кг в / в крапельно).
3. Симптоматична терапія (антибіотики, серцеві глікозиди, вітаміни групи В і С).
гіпоглікемічна кома
Гіпоглікемічна кома - ускладнення цукрового діабету, яке виникає в результаті різкого зниження глюкози в крові (в умовах передозування інсуліну, недостатній вживання вуглеводів після введення інсуліну, інтенсивного фізичного навантаження).
Клінічні прояви розвиваються швидко.
У дитини з'являється відчуття голоду, тремтіння кінцівок, підвищена пітливість, загальна слабкість, головний біль, серцебиття, невмотивоване порушення. Без адекватної допомоги дитина швидко втрачає свідомість, покривається холодним потом, з'являються клоніко-тонічні судоми, тризм жувальних м'язів. Дихання стає частим, поверхневим. М'язовий тонус підвищений, температура знижена. У крові - гіпоглікемія.
Невідкладна допомога на догоспітальному етапі
При появі перших ознак гіпоглікемії напоїти солодким чаєм, дати з'їсти цукерку, шматочок цукру.
Невідкладна допомога на госпітальному етапі
1. При втраті свідомості в / в струменево ввести 20-40% розчин глюкози - 20-50 мл з розрахунку 2 мл / кг, потім 10% розчин глюкози крапельно.
2. При відсутності ефекту через 10-15 хв повторно ввести 20-40% розчин глюкози - 20-50 мл, почати в / в крапельне введення 10% розчину глюкози 100-200 мл по 20 кап / хв. Якщо свідомість не відновилося, ввести 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,1 мл / рік життя в / м або розчин глюкагону в дозі 0,025 мг / кг, але не більше 1 мг. Якщо цього недостатньо, в / в ввести глюкокортикоїди (преднізолон 1-2 мг / кг, гідрокортизон 3-5 мг / кг).
3. Для попередження розвитку набряку мозку ввести сечогінні - лазикс (1-3 мг / кг), манітол (15% або 20% розчини - 0,5-1 г / кг в / в), маніт (1-3 мг / кг ).
4. 20% розчин оксибутирата натрію - 50 100 мг / кг в / в або в / м.
5. При атонической формі коми - 1% розчин глутамінової кислоти (від 3 до 10 мл).
6. Проводити оксигенотерапію.
Гостра надниркова недостатність
Гостра надниркова недостатність - патологічний стан, що супроводжується раптовим падінням функції надниркових залоз в результаті гострого крововиливу (синдром Уотерхауса -Фрідеріксена). Етіологічні фактори: родова травма, асфіксія, стрептококовий або менінгококовий сепсис, важкі форми вірусних інфекцій, дифтерія та ін.
Клінічні прояви. Колапс, задишка, ціаноз, дегідратація, зниження артеріального тиску. Дитина млявий, адінамічние, відмовляється від їжі. З'являються нудота, блювота, судоми, біль у животі, головний біль. У старших дітей можна виділити колаптоїдний, менінгеальний або абдомінальний синдроми.
Невідкладна допомога на догоспітальному етапі
1. Оксигенотерапія зволоженим киснем.
2. При наявності ознак шоку забезпечити надійний венозний доступ і почати інфузійну терапію ізотонічними сольовими розчинами (0,9% розчин натрію хлориду або розчин натрію хлориду + калію хлориду + кальцію хлориду + натрію лактат) в обсязі 20 мл / кг маси тіла протягом 20 хв.
3. Негайно в / в струменево ввести швидкодіючий глюкокортикоид: преднізолон 10 мг / кг або гідрокортизон, урбазон, адрезон і ін.
4. При наявності менінгококкцеміі в / в крапельно ввести цефатаксім *** в разовій дозі 75 мг / кг або цефтриаксон в разовій дозі 50 мг / кг. Можна використовувати левоміцетину сукцинат в разовій дозі 25 мг / кг в / в струменево. При неможливості в / в введення антибіотика допустимо його в / м введення.
5. Симптоматична терапія (боротьба з гіпертермією, судомним синдромом, серцево-судинною недостатністю та ін.).
6. Негайно госпіталізувати в реанімаційне відділення.
Невідкладна допомога на госпітальному етапі
1. Повторно в / в ввести глюкокортикоїд в тій же дозі на фізіологічному розчині натрію хлориду і 5% розчині глюкози (4-6 разів на добу) до виведення хворого з коми. Показано в / м введення Докса в дозі 0,5-1 мг / кг / сут: перша доза - 50% від добової, потім рівномірно через 8 ч.
2. Продовжити антибактеріальну терапію в / в (цефатаксім в дозі 150 мг / кг / добу або цефтриаксон 100 мг / кг / добу; при легких і середньо формах менінгококкцеміі можливе використання пеніциліну 300-500 тис. ОД / кг / сут, при підвищеній чутливості - левоміцетину сукцинат 100 мг / кг / сут. Для профілактики нозокоміальної інфекції призначити другий антибіотик з групи аміноглікозидів - амікацин 15 мг / кг / сут, нетилмицин - дітям до 1 року 7,5-9 мг / кг, дітям старше 1 року 6 7,5 мг / кг / добу). За свідченнями - противірусна терапія.
3. Для відновлення ОЦК і з метою дезінтоксикації в / в ввести ізотонічний розчин натрію хлориду з 5% розчином глюкози в співвідношенні 1. 1, 10% розчин альбуміну, реополіглюкін 10-20 мл / кг.
5. При гіпотензії призначити допамін 8-10 мкг / кг / хв або 0,2% розчин адреналіну або 1% мезатону по 0,1 мл / рік життя.
6. Симптоматична терапія (боротьба із серцевою недостатністю, гіпокаліємією, метаболічна терапія, усунення спазму периферичних судин).
Примітки: *** на догоспітальному етапі цефотаксим повинен бути антибіотиком першої лінії у випадках, коли на госпітальному етапі передбачається використання розчинів, що містять в своєму складі кальцій (розчин Рінгера та ін.). Цефтриаксон може бути стартовим антибіотиком, якщо не передбачається введення препаратів кальцію. Повинно пройти не менше 48 годин між введенням цефтріаксону і введенням препаратів кальцію.
література
1. Наказ МОЗ України № 437 від 31.08.04. Про погодження матеріалів клінічніх протоколів Надання медичної допомоги при невідкладніх станах у дітей на Шпитальній и дошпитальному етапах.
2. Наказ МОЗ України № 254 від 27.04.06. Про погодження матеріалів протоколів Надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча ендокрінологія».