Представлений огляд літератури і результати власних практичних напрацювань щодо лікування гемангіом у дітей. Відзначено гарні результати комбінованого застосування склеротерапії та лазерного лікування гемангіом, зручність застосування даної методики в амбулаторних умовах і одноденного стаціонару.
The combined treatment of hemangiomas in children
The review of literature and results of own practical operating time on treatment hemangioma at children is presented. Good results of the combined application of sclerotherapy and laser treatment hemangioma, convenience of application of this technique in out-patient conditions and an one-day hospital are noted.
Особливістю перебігу гемангіом є непередбачуваність їх "поведінки": часом невелика, точкова гемангіома щоки протягом 2-3 тижнів може перетворитися у велику і глибоку ангіому складної анатомічної локалізації (наприклад, гемангіома привушної області, без тенденції до зупинки росту). Розрахунок на спонтанну регресію в цих випадках виявляється невиправданим, а втрата часу йде явно не на користь хворому.
Однією з дуже серйозних проблем є лікування із'язвівшіхся гемангіом, що супроводжуються інфікуванням і кровотечею. Іноді під впливом незначних травм, гемангіоми пошкоджуються, інфікуються і, із'язвіться, важко піддаються традиційним методам лікування. Процес лікування займає завжди багато часу, приносячи великі неприємності дітям і, крім того, вимагаючи великих матеріальних витрат. Це теж одна з актуальних проблем, яка потребує правильного рішення.
Основними методами лікування є: хірургічний, склерозуючий, електрокоагуляціонний, радіаційний, гормональний, лазерний, вакуумний. Наявність великої кількості методів лікування свідчать про те, що жоден з перерахованих не є універсальним, а їх різноманіття ускладнює вибір способу лікування конкретного хворого [4].
Кожен з методів має певні переваги, і питання стоїть лише в тому, який з них є найбільш раціональним, з точки зору простоти, доступності, зручності для хворого, ефективності з косметичного і функціонального результату. Розглянемо основні методи лікування.
Лікування гемагіом оперативним шляхом.
Хірургічний метод - один з перших методів, який використовувався при лікуванні гемангіом і в даний час не втратила свого значення [5]. Видалення невеликих за величиною і глибині гемангіом зазвичай проводиться радикально в межах здорових тканин. Це можливо на таких ділянках, де є хороша рухливість шкіри, і в косметичному плані менш значущий післяопераційний рубець. Значно складніше посікти велику і глибоко розташовану судинну пухлину, так як труднощі, що виникають при цьому, обумовлюються можливим кровотечею, а значний обсяг ураження не завжди можливо закрити місцевими тканинами. Крім того, проведення оперативних втручань на обличчі часто пов'язано з ризиком пошкодження нервових стовбурів, а утворення рубців після видалення гемангіом в області суглобів може призвести до обмеження функцій.
Техніка вимагає дбайливого ставлення до оточуючих здорових тканин. Велика частина пацієнтів - діти перших місяців життя, тому проведення радикальної операції вимагає проведення загального знеболювання, що є безсумнівним ризиком.
Електрокоагуляція і кріотерапія.
Дані методики прості в проведенні і не вимагають наявності дорогої апаратури, немає необхідності в проведенні глибокого загального знеболювання. Разом з тим спроби прибрати великі гемангіоми можуть привести до розвитку як первинних, так і вторинних кровотеч, пошкодження великих нервових стовбурів, наприклад лицьового нерва. Масивний некроз тканин після даних процедур призводить до тривалого загоєнню, часто з інфікуванням поверхні рани. Навіть при хорошому післяопераційному перебігу загоєння закінчується досить посередньо в естетичному плані [6].
Таким чином, метод простий і ефективний, але лише у випадку дрібних гемангиомах (до 0,5 см 2). При більших гемангиомах цей метод не є ефективним, крім того, на місці деструкції утворюються грубі рубці.
Існують різні варіанти медикаментозного лікування гемангіом, найбільш часто використовується насильства терапія (преднізолон). Вперше кортикостероїди були застосовані Meeks, Jay, Heaton (1955) з метою підвищення згортання крові у дітей з тромбоцитопенією, що поєднується з великими гемангіомами. Застосування преднізолону виявило паралельний ефект - зменшення гемангіом. Це послужило поштовхом для використання гормональних препаратів при лікуванні гемангіом.
Механізм дії при пероральному введенні преднізолону зводиться до змін межсосудістой сполучної тканини і стінок судин, де і відбувається посилене колагеноутворення. Новостворена сполучна тканина здавлює судини, які піддаються атрофії і запустевают, що веде до зникнення гемангіом.
А.В. Буторіна, грунтуючись на досвіді гормонального лікування самих великих і найскладніших гемангіом у 630 дітей, робить висновок, що в першому півріччі життя гормональна терапія найбільш ефективна. Одним з важливих результатів застосування гормонів з'явилася затримка росту гемангіоми з поступовою їх регресією, але повного лікування даним методом вдалося домогтися лише у 2% хворих [2].
Таким чином, гормонотерапія розглядається не як самостійний, а як допоміжний метод лікування гемангіом. Цей метод лікування дає можливість сповільнити, а іноді припинити зростання гемангіом для подальшого активного лікування.
Однак промені рентгена при енергійному або тривалому застосуванні надають несприятливу дію на організм, особливо зростаючий. Вони мають шкідливий вплив на ростковую зону метаепіфіза трубчастих кісток, гальмуючи їх ріст і викликаючи трофічні зміни в кістковій тканині. Крім того, часто бувають незадовільні косметичні результати - облисіння на волосистій частині голови, атрофія шкірних покривів з позбавленням їх природної пігментації і розвиток загоюються трофічних виразок.
Лікування хімічними речовинами грунтується на дії деяких хімічних речовин на пухлину, що викликають в ній асептичне запалення або тромбування. Це призводить до запустеванию гемангіоми і заміщенню сполучною тканиною. Вперше цей метод застосував Schwalbe в 1872 р використовуючи 50 про спирт. В даний час найбільш часто використовується 70 про спирт або тромбовар, фібро-Вейн, етоксісклерола. Вводяться хімічні речовини ін'єкційним шляхом або ж за допомогою електрофорезу.
Ознаками успішного лікування гемангіом є припинення її зростання і поступове запустевание останньої за рахунок розростання сполучної тканини з хорошими косметичними результатами. При великих гемангіомах вводиться велика кількість склерозирующего речовини, що приводить до значного руйнування пухлини з утворенням виразки, а після тривалого загоєння утворюються грубі рубці. Недоліком склерозуючою терапії є хворобливість і тривалість лікування [7].
Таким чином, склерозуючий метод лікування гемангіом простий і радикальний, але болючий, вимагає тривалого лікування, залишає після себе грубі гіпертрофічні рубці і в деяких випадках важкі функціональні ускладнення.
Лазерне і фотолікування гемагіом.
Лазерне лікування судинних порушень засноване на тепловій дії. Ефект полягає в тепловому руйнуванні судини без зміни структури прилеглих тканин [8]. Для забезпечення такої вибірковості дії лазера необхідно:
1. Використовувати лазерне або потужне світлове випромінювання, слабо поглинається епідермісом і добре поглинається кров'ю - область 490-590 нм, де хромофором є переважно оксигемоглобін, область 490-700 нм з деоксігемоглобіном як хромофора-мішені, і довжина хвилі 1064 нм, добре поглинається стінками судин.
2. Враховувати час релаксації судини (TR), оскільки від нього залежить вибір параметрів лазерного випромінювання. Час теплової релаксації відповідає періоду, необхідного для переходу енергії за межі судини і зниження температури в центрі судини до 50% від максимально досягнутого значення.
Вибір режиму лазерного впливу визначається тривалістю імпульсу. В даний час розрізняють два методи:
1. Селективний фототермоліз. Режим, при якому відбувається дуже швидке нагрівання посудини до температури вище 100 ° С при мінімальному нагріві дерми. Застосовуються дуже інтенсивні лазерні імпульси (I = 20 кВт / см²) тривалістю менше, ніж період релаксації судини. Для цього використовують лазер, що випромінює імпульси порядку мілісекунд (0,5-5 мс). У крові енергія поглиненого випромінювання перетвориться в тепло, яке не встигає розсіюватися, внаслідок чого накопичується в посудині. Через це всередині судини значно підвищуються температура і тиск, що призводить до розриву його стінки і до крововиливу. Клінічно це проявляється у вигляді пурпури або мікрогеморагії.
2. Селективна коагуляція. Режим обмеженого теплового впливу - температура близько 75 ° С викликає коагуляцію стінки судини. Випромінювання також поглинається кров'ю, але в цьому випадку завдання полягає у виборчому підвищенні температури стінки судини. Цього можна досягти тільки шляхом передачі тепла, що вимагає достатньо часу. Тому час імпульсу має бути більше, ніж час релаксації судини, але обмеженим, інакше можуть статися значні зміни в великій зоні навколишнього дерми.
Зазвичай тривалість імпульсу в 3-5 разів більше часу релаксації. Таким чином, для судини діаметром 150 мкм тривалість імпульсу повинна бути близько 70 мс, що в 100 разів перевищує значення, яке використовується при селективному фототермоліз. При приблизно рівній кількості споживаної енергії в даному випадку потрібно більш слабка інтенсивність випромінювання (I = 0,2 кВт / см²). Технічно такі параметри отримати набагато простіше, для цього підходить велика кількість лазерів і навіть імпульсні лампи IPL з фільтрами.
Істотним недоліком даного методу є обмежена глибина проникнення лазерного і світлового потоку в тканини, не понад 4 мм, при спробі підвищити потужність випромінювання відбувається «випалювання» поверхневих тканин з наступним утворенням ерозій і грубим рубцюванням [8].
Власні клінічні спостереження.
Умовно, пацієнти були розділені на дві групи. До першої групи увійшли пацієнти, у яких висота, або глибина проростання гемангіоми, які не превишала5 мм (201 пацієнт). До другої групи увійшли пацієнти з висотою гемангіоми более5 мм (198 пацієнтів).
У першій групі пацієнтам проводилося тільки лазерне лікування. Спроби ізольованого лазерного лікування гемангіом більшої глибини, як правило, безуспішні і не приносять бажаного ефекту. У другій групі першим етапом проводилася склеротерапія по Бернадський, після зменшення розмірів гемангіоми - лазерне лікування. Склерозування проводилося під премедикацией, в умовах стаціонару одного дня.
У 12 пацієнтів першої групи між сеансами лазерного лікування спостерігалося зростання гемангіоми, в зв'язку з чим було проведено склерозування гемангіоми по Бернадський, а потім знову кілька сеансів лазерного лікування.
Лазерне лікування гемангіом проводилося амбулаторно, в кілька сеансів з інтервалом від 2-х до 4-х тижнів, в залежності від швидкості загоєння поверхні рани. Параметри лікування стандартні, рекомендовані проізодітеля апаратури. Інтенсивність впливу від 105 Дж \ смі, тривалість 4,5 мс, потемніння гемангіоми є ознакою успішно проведеного сеансу лікування, в разі відсутності ефекту інтенсивність впливу поетапно збільшується на 5%. Кількість імпульсів за сеанс варіюється від 1 до 10 до появи ціанозу, або потемніння поверхні гемангіоми.
Результати лікування оцінювалися за зовнішнім виглядом пролікованого ділянки шкіри. Хорошим результатом вважається відсутність видимих слідів на шкірі після лікування, задовільним - наявність нормотрофіческая рубця, що не потребує додаткової хірургічної корекції. Незадовільним результатом вважається неповний регрес гемангіоми і (або) освіту гипертрофического рубця. Результати лікування в обох групах були ідентичні.
У 26% випадків були досягнуті добрі результати. У 67% випадків результати виявилися задовільними, в 7% випадків - незадовільними. У процесі лікування в обох групах не було зареєстровано таких ускладнень, як запалення і кровотечу.
Поєднання методик дозволяє домогтися гарних результатів як в плані зупинки зростання і регресу пухлини, так і в естетичному плані.
Таким чином, своєчасна діагностика, вчасно розпочате лазерне лікування гемангіом, а також грамотне поєднання цієї методики з класичної склеротерапией, є ефективним, малоінвазивним і сучасним методом лікування, легко застосовним в амбулаторних умовах і на базі одноденних стаціонарів.
Н.П. Паштаев, В.В. Трубін, Д.В. Рижевський
Чебоксарский філія «МНТК« Мікрохірургія ока »ім. акад. С.Н. Федорова »
Міська дитяча лікарня №3, м Чебоксари
Рижевський Дмитро Володимирович - лікар-офтальмолог
4. Шафранов В.В. Тен Ю.В. Куров Н.В. Комбіноване лікування кавернозних гемангіом у дітей // Дитяча хірургія. - 1987. - № 8. - С. 8-11.