Кафедра акушерства і гінекології ММА ім. І.М. Сеченова
Естрон - основний естроген у жінок після менопаузи. утворюється з попередника тестостерону - андростендиона. Основним внежелезістим джерелом освіти естрону є жирова тканина, оскільки жирові клітини здатні до ароматизації андрогенів. У жінок з ожирінням відбувається посилене перетворення андростендіону в естрон, який в свою чергу підтримує функцію естрогензалежних органів (молочні залози, матка, піхва і вульва).
Приливи жару відзначають понад 50% жінок в менопаузі. Припливи характеризуються несподіваним почервонінням шкіри голови, шиї і грудей, що супроводжується відчуттям сильного спека і потовиділенням; виникають на тлі зниження раніше встановленого рівня естрогенів; можуть тривати від кількох секунд до кількох хвилин, виникають частіше і бувають найбільше вираженими вночі або під час стресових ситуацій (рис. 2). Початок припливу, мабуть, збігається з початком викиду ЛГ. Інші симптоми: гіпергідроз, коливання артеріального тиску, головний біль, порушення сну, озноб, симпатоадреналові кризи. Емоційно-психічні розлади: дратівливість, сонливість, слабкість, занепокоєння, депресія, забудькуватість, неуважність, зниження лібідо. Вазомоторні розлади у більшості жінок тривають 1-2 роки.
Терміни "клімакс" і "менопауза" в даний час застосовуються досить рідко. Прийнята наступна термінологія:
Пременопаузальний період - від 45 років до настання менопаузи (за визначенням ЮНЕСКО, молодою вважається людина до 42 років).
Перименопаузі - пременопаузальний період і 2 роки після менопаузи.
Менопаузу визначають як аменорею тривалістю 6-12 міс у жінок старше 45 років; остання менструація в середньому настає у віці 50 років.
Постменопаузі - починається після менопаузи і триває до смерті жінки.
Урогенітальні. сухість у піхві, біль при статевих зносинах, свербіж і печіння, прискорене сечовипускання. Атрофія слизової оболонки піхви призводить до атрофическому вагінітом, свербіння вульвовагинальной області. Зміни уретри з тонкою слизової оболонки призводять до дизурії, частим і сильним позивам до сечовипускання і нетримання сечі, часто виникає цистит.
Шкіра та придатки. сухість шкіри, ламкість нігтів, зморшки, сухість і випадання волосся.
Пізні обмінні порушення
Характеризується зменшенням загального обсягу кісткової тканини, що призводить до підвищеної схильності до переломів, обумовленим зменшенням вмісту андростендіону, який викликає зниження активності остеобластів і підвищує чутливість кісткової тканини до паратиреоїдного гормону, викликає зменшення щільності і маси кісткової тканини в кірковому шарі губчастої кісток. При остеопорозі посилюється резорбція кісткової тканини і знижується остеогенез протягом 3-7 років після менопаузи. Руйнування кістки відбувається швидше за все після оваріектомії (кастрації) у жінок молодше 45 років.
Компресійні переломи хребта в типових випадках спостерігаються в хребцях Th8 -L3. відбуваються приблизно у 25% жінок старше 60 років. Вони можуть викликати гостру, триваючу протягом кількох місяців біль в спині або проходять відносно безболісно. Перелом стегна з характерною локалізацією в шийці і межвертельной областях стегнової кістки часто (в 32% випадків) виникає як у жінок, так і у чоловіків старше 65 років. В середньому 16% жінок з переломами стегна вмирають протягом 4 місяців після травми від пневмонії або тромбоемболії легеневої артерії. Переломи відбуваються також в дистальної частини променевої кістки.
Біль у спині може зберігатися тривалий час після перелому хребця внаслідок деформації хребта і зміни його механіки. Часто відзначають зменшення росту, а результатом множинних переломів може бути виражений кіфоз.
Діагноз. Рентгенографія хребта виявляє зниження щільності кістки з підкресленістю кортикальних контурів. Поява на рентгенограмі подібних відхилень можливо лише при втраті не менше 30% кісткової тканини. Клиновидні деформації і компресійні переломи на рентгенограмі хребта також припускають наявність остеопорозу. В даний час існують методи, що дозволяють виробляти серійні вимірювання в хребцях за допомогою кількісної комп'ютерної томографії (ККТ). Використовуючи ККТ, втрату губчастого речовини хребців у жінок пременопаузального віку, які перенесли оваріектомію, вдається виявити вже до 12-го місяця після операції, коли за допомогою інших методів ще не можна виявити змін.
Виявлено зворотну кореляцію між рівнями естрону, естрадіолу і екскрецією кальцію з сечею. Відзначено також зворотна кореляція між масою тіла або надлишком жиру і екскрецією кальцію, що знаходить відображення в більш частому настанні остеопорозу у худих жінок. Вважається, що куріння прискорює розвиток остеопорозу.
Лікування: Хворим на остеопороз показано споживання щонайменше 1000-1500 мг кальцію в день. З їжею надходить близько 500 мг кальцію, тому рекомендується призначення препаратів кальцію у вигляді добавок; екзогенний кальцій знижує швидкість резорбції кістки і частоту переломів у хворих на остеопороз з недостатнім звичайним споживанням кальцію. Всім схильним до остеопорозу жінкам починати прийом кальцію слід ще до менопаузи.
Кальцитонін пригнічує активність остеокластів, знижує швидкість резорбції кістки і частоту переломів при остеопорозі, препарат застосовують парентерально. Також призначають фторид натрію і вітамін D (400 МE в день).
1. Злоякісні новоутворення;
2. Гострі і хронічні захворювання печінки;
3. Гострі тромбози судин;
4. нейроофтальмологічної судинні захворювання.
1. Судомний синдром;
3. Спадкова гіперліпідемія;
Замісна терапія естрогенами зазвичай призводить до припинення припливів і нічного потовиділення, надає хороший профілактичний і лікувальний дію при атрофічному вагініті і дегенеративних процесах в уретрі і сечовому міхурі. Естрогени зменшують частоту і вираженість припливів, зазвичай проходять і "емоційні" симптоми - депресія, безсоння, дратівливість. Розвиток остеопорозу можна попередити ранній замісною терапією естрогенами. Якщо лікування розпочато протягом 3 років з моменту останньої менструації, то руйнування кісток не відбувається і навіть відбувається утворення нової кісткової тканини. Попередити остеопороз легше, ніж лікувати. Медикаментозні засоби здатні лише уповільнити швидкість втрати, але малоефективні для відновлення втраченої кісткової маси. Якщо лікування починають пізніше 3 років з часу останньої менструації, то руйнування кістки не відбувається, але не відбувається і утворення нової кісткової тканини. При наявності у хворої остеопорозу ризик ускладнень явно перевищує очікувані позитивні результати застосування естрогенів.
В даний час в постменопаузі для замісної гормональної терапії застосовуються натуральні естрогени:
l 17b-естрадіол і похідні - естрадіол валерат, мікронізований естрадіол;
l кон'юговані естрогени - естронсульфат, естрон піперазин;
l естріол і похідні - естріол сукцинат.
При прийомі всередину естрогени швидко всмоктуються в шлунково-кишковому тракті і метаболізуються в печінці. Значна частина (30-50%) прийнятого всередину гормону інактивується і виводиться з сечею. Інша частина виділяється з жовчю в кишечник, перш ніж він потрапляє в системний кровотік. При призначенні естрадіолу всередину концентрація естрону в крові вище, ніж естрадіолу, і нижче фізіологічного рівня, тому для досягнення максимального біологічного ефекту потрібне введення досить високих доз естрогенів.
При визначенні впливу різних доз натуральних естрогенів на ендометрій встановлено, що для досягнення повноцінної проліферації ендометрія необхідна сумарна доза естрадіол валерату. рівна 80 мг (5-6 мг / сут 14 днів), кон'югованих естрогенів - 60 мг (4-5 мг / сут 14 днів) і 120-150 мг 17b-естрадіолу (10-11 мг / сут 14 днів).
Середня доза 17b-естрадіолу в препаратах для замісної терапії становить 1 мг / добу, таким чином сумарна доза дорівнює всього 21 мг; естрадіол валерату - 2 мг / добу, сумарна доза 42 мг; премарін 0,625 або 1,25 мг кон'югованих естрогенів, прийом з 5-го дня циклу 3 тижні, з 15-го по 21-й дні прийому додатково гестагенових препарат.
Для парентерального введення препаратів естрогену в даний час використовують способи введення: черезшкірний (пластир), нашкірні (мазь), внутрішньом'язово, підшкірний (імплантати). Парентерально введений естрадіол швидше досягає органів-мішеней і надає терапевтичний ефект в дозі 0,05 мг / сут, так як виключається первинний метаболізм в печінці. Естрадіол наносять одноразово щодня на шкіру в ділянці передньої черевної стінки, внутрішньої поверхні стегон або сідниць на площу, рівну 1-2 долонях.
Прогестини не розглядаються в якості самостійних лікарських засобів, оскільки володіють антиестрогенами властивостями. Призначення прогестинів нівелює сприятливу дію естрогенів, зокрема на ліпідний обмін, тому раціональним вважається призначення естрогенів і прогестагенів в циклічному режимі.
У практиці застосовують два класи прогестагенів:
l Прогестерон і його похідні:
2) 17a-оксипрогестерон - медроксипрогестерона ацетат, ципротерону ацетат, хлормадинону ацетат
3) мегестрола ацетат;
l Синтетичні прогестагени (прогестини) - похідні 19-норстероидов, препарати з левоноргестерелом.
При виборі того чи іншого препарату для замісної гормональної терапії важливо враховувати індивідуальні особливості жінки (перш за все гормональний профіль) і дози естрогену і гестагена.
Доза естрогенів повинна бути мінімальною, але достатньою для того, щоб зняти ознаки і симптоми естрогенної недостатності. В даний час естрогени застосовуються частіше перорально. Дози 1-2 мг естрадіолу в день достатні для зняття симптомів менопаузи. У ряді випадків перевагу варто віддавати іншим способам введення естрадіолу, в тому числі вагінального (креми) і трансдермальний (пластирі).
У постменопаузі (після 2 років) показані препарати медроксипрогестерон і норетистерон з пролонгованим дією естрогенів (протягом 70 днів і останні 14 днів з додаванням прогестагену). При лікуванні урогенітальних розладів ефективна місцева терапія естрогенами: естріол в свічках і кремах. Естріол також з успіхом використовується в комплексі перед- і післяопераційної терапії при вагінальних операціях.
Розвиток постменопаузального остеопорозу і можливість його запобігання за допомогою терапії естрогенами служить найбільш переконливим аргументом на користь профілактичного застосування естрогенів у жінок після настання менопаузи.
Лікування естрогенами абсолютно протипоказано при важких ураженнях печінки, порфірії, патології судин мозку, тромбоемболії глибоких вен, а також при злоякісній меланомі. Відносними протипоказаннями, які вимагають прийняття рішення в кожному окремому випадку і глибокого обстеження хворих, є гіпертензія, холецистит, холелітіаз, панкреатит, виражені набряки серцевого і ниркового походження і алергія до конкретних естрогенних препаратів.