Кісти і кістоіди
Справжні кісти є порожнини, наповнені рідиною і вистелені зсередини епітелієм. Можуть бути вродженими, паразитарними, ретенційними або неопластичними. Більшість видів кіст спостерігають не часто. Цистаденома і цістаденокарцінома належать до відносно рідкісною патології.
ХИБНІ КІСТИ, АБО КІСТОІДИ
Помилкові кісти отримали таку назву, тому що не мають епітеліального шару, що вистилає їх просвіт, і утворені фіброзної стінкою, навколишнього панкреатичний сік. Більшість їх розташовано в сумці малого сальника. Вважають, що до етіологічним факторам, як правило, відноситься деструкція протоки, обумовлена панкреатитом алкогольного або біліарного генезу (75%), або травмою (25%).
Клінічні прояви. Включають персистирующую біль, лихоманку, ілеус, що виникають зазвичай через 2-3 тижнів після гострого панкреатиту або травми. Біль, як правило, локалізована в епігастральній ділянці або в спині. При фізикальному обстеженні можна виявити пальпируемое освіту (75%). Відзначають нудоту, блювоту, жовтуху, обумовлені здавленням жовчної протоки. Активність амілази в сироватці крові зазвичай залишається помірно підвищеній.
Діагностика. Діагостіка включає застосування комп'ютерної томографії та ультразвукового дослідження. У застосуванні РХПГ зазвичай немає необхідності.
Ускладнення кіст. Обумовлені вторинною інфекцією (14%), обструкцією пилорического отвору шлунку (3%), ерозією в сусідні органи, розривом (7%), крововиливом в кісту (6%), обструкцією жовчної протоки (6%).
Лікування. Збільшені кістоіди, існуючі більше 6 тижнів, повинні бути піддані лікуванню. Кісти повинні дозріти, зазвичай на це йде 6 тижнів. Найбільш ефективно внутрішнє дренування, як правило, здійснюється через цістогастростомія, але цістоеюностомія, цістодуодено-Стома і дистальна панкреатектомія повинні бути методами вибору. Зовнішній дренаж показаний лише для тонких, дрібних кіст або справжніх абсцесів. Внутрішнє дренування може бути використано при наявності інфікованих зрілих кіст. Така поширена операція, як черезшкірне дренування, що проводиться під контролем КТ-сканування, може бути корисною в початковій стадії. Прорвалися кісти і панкреатичний асцит - свідчення для внутрішнього дренування. Дозрілі безсимптомні кістоіди, діаметр яких дорівнює або менше 5 см, повинні бути залишені під наглядом.
Цей асцит - результат деструкції панкреатичних проток або витоку вмісту з кістоідов. Початкова терапія включає застосування загального парентерального харчування і соматостатину. Захворювання, яке характеризується персистуючим перебігом, діагностують за допомогою РХПГ. Потім здійснюють відповідне хірургічне дренування, резекцію або кишкова шунтування.
Етіологія і патогенез кісти підшлункової залози
Кісти підшлункової залози можуть бути як вродженими, так і набутими. Вроджені кісти утворюються в результаті вад розвитку залози і проявляються в дитячому віці. Отже, у даного пацієнта придбана кіста підшлункової залози. Серед придбаних кіст виділяють:
- ретенційні (виникають при стриктурах вивідних проток, обтурації їх просвіту камінням або пухлиною);
- дегенеративні (утворюються при панкреонекроз, травми, пухлинах, крововиливах);
- проліфераціонние (цистаденома і цістаденокарціноми);
- паразитарні (ехінокок, цистицерк).
Залежно від причини і механізмів утворення, особливості будови стінок виділяють помилкові і істинні кісти. До істинним кістам відносять вроджені, набуті ретенційні і проліферативні. Справжні кісти великих розмірів не досягають і є частіше випадковими знахідками на операції. Помилкові кісти спостерігаються в 80% випадків всіх кіст. Вони утворюються після гострого деструктивного панкреатиту або травми підшлункової залози, які супроводжуються осередковим некрозом тканини, руйнуванням стінок проток, виходом панкреатичного соку і крововиливом за межі тканини залози. Стінка помилкової кісти - це щільна очеревина і фіброзна тканину і на відміну від справжньої кісти не має всередині епітеліального вистилання, а представлена грануляційною тканиною. Порожнина помилкової кісти зазвичай заповнена рідиною або некротичними тканинами. Рідина може бути серозним або гнійним ексудатом, з домішкою крові і панкреатичного соку.
ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ кісти підшлункової залози.
Запропоновано різні методи хірургічного лікування кіст підшлункової залози: розтин і ушивання кісти. зовнішній і внутрішній дренаж. цистектомія. У деяких випадках при підозрі на злоякісне переродження кісти проводять резекцію залози разом з кістою.
ВІДКРИТТЯ І ушивання КІСТИ підшлункової залози
Операцію іноді виробляють при невеликих кістах травматичного походження, а також при ехінококкових кістах в розрахунку на облітерацію порожнини кісти після спорожнення і видалення її хітинової оболонки.
Для оголення кісти після розтину черевної порожнини розсікають шлунково-ободову зв'язку. Кісту спочатку пунктируют троакаром, видаляють вміст, а потім розсікають її стінку у місця проколу. Порожнина кісти протирають сухими марлевими серветками і частково січуть її стінки. Після цього зашивають краю стінки кісти вкручувати швами. Стінку кісти підшивають П-образними швами до парієтальної очеревини. Рану черевної стінки зашивають наглухо.
При цьому методі лікування кіст підшлункової залози можливі рецидиви, так як іноді порожнину кісти сполучається з великим панкреатическим протокою, внаслідок чого він не отримав широкого розповсюдження.
ЗОВНІШНЄ ДРЕНАЖ КІСТИ підшлункової залози
Ця операція показана при помилкових кістах з погано сформованої стінкою, ускладнених гнійних процесах, а також при іноперабільних пухлиноподібних кістах. Операцію проводять також в тих випадках, коли при наявності кісти стан хворого не дозволяє зробити більш широке хірургічне втручання.
Зовнішнє дренування кіст підшлункової залози виробляють черезочеревинним або внебрюшінним способом.
Черезочеревинний спосіб дренування кісти підшлункової залози. Кісту виділяють з оточуючих зрощень, операційне поле ретельно відгороджують марлевими серветками і пунктируют порожнину кісти між двома накладеними швами-держалкамі. Після евакуації вмісту стінку кісти розсікають, краї розрізу захоплюють затискачами, обережно виділяють з оточуючих тканин і частково січуть. У порожнину кісти вводять марлеві тампони і стінку її підшивають вузловими шовковими швами до парієтальної очеревини і апоневрозу.
Якщо кісту неможливо підшити до рани передньої черевної стінки, то в порожнину її вшивають гумовий дренаж, який оточують марлевими тампонами. Для попередження попадання вмісту кісти в черевну порожнину краю розсіченою шлунково-ободової зв'язки підшивають до парієтальноїочеревині передньої черевної стінки.
Розріз шкіри проводять уздовж нижнього краю XII ребра зліва. Пошарово розсікають всі тканини поперекової області, розшаровують забрюшинную клітковину і оголюють кісту підшлункової залози.
Стінку кісти розсікають і в порожнину її вводять дренаж.
Цей спосіб має деякі переваги перед черезочеревинним: створюється кращий відтік вмісту кісти, виключається можливість інфікування черевної порожнини, попереджається утворення післяопераційних зрощень.
ВНУТРІШНІЙ ДРЕНАЖ КІСТИ підшлункової залози
Ця операція має найбільшого поширення в хірургічному лікуванні кіст підшлункової залози. Однак її не слід застосовувати при нагноившихся кістах, кровотечі в порожнину кісти і підозрі на злоякісне переродження її стінки.
Сутність операції полягає в накладенні соустья між кістою і шлунком, дванадцятипалої або худою кишкою. Вибір того чи іншого соустя залежить від топографо-анатомічних взаємовідносин кісти з оточуючими органами.
Найбільш доцільно накладати сполучення кісти з початковим відділом тонкої кишки, так як при сполучення зі шлунком або дванадцятипалої кишкою іноді виникають пептичні виразки; крім того, в порожнину кісти може закидати шлунковий вміст, що сприяє її нагноєння (В.В. Виноградов).
Цістоентеростомія. Після розтину черевної порожнини оголюють кісту і відокремлюють стінку її від оточуючих зрощень. Визначивши місце накладення співустя, порожнину кісти пунктируют троакаром і видаляють вміст. Цістоентероанастомоз можна накласти попереду або позаду поперечної ободової кишки. Для накладення анастомозу беруть першу петлю тонкої кишки, підводять її до стінки кісти і фіксують поруч вузлових серозно-м'язових швів. Стінки кишки і кісти розсікають протягом 4-6 см і накладають крайової безперервний шов спочатку на задні, а потім на передні губи анастомозу. Передню стінку анастомозу вшивають другим рядом вузлових серозно-м'язових швів. Анастомоз фіксують в отворі брижі поперечної ободової кишки або шлунково-ободової зв'язки - в залежності від того, накладався він попереду або позаду поперечної ободової кишки. Для попередження закидання кишкового вмісту в порожнину кісти необхідно накласти міжкишковий (Браунський) або Y-подібний анастомоз.
ВИДАЛЕННЯ КІСТИ підшлункової залози
Найрадикальнішим способом лікування кісти підшлункової залози є повне її видалення (екстирпація). Однак ця операція можлива при рухомий невеликий кісті, що має добре сформовані стінки.
Черевну порожнину розкривають верхнім серединним, правим або лівим углообразним розрізом. Широко розсікають шлунково-ободову зв'язку і відтягують шлунок догори, а поперечну ободову кишку - донизу.
Забезпечивши хороший доступ до кісті, виділяють її з навколишніх зрощень, ретельно лігіруя все кровоточать судини. Іноді процес виділення полегшується після видалення вмісту кісти.
Звільнену з зрощень кісту вивіхівают в рану і на її підставу накладають затискач. Під затискачем кісту частково гостро, частково тупо відокремлюють від тканини залози, одночасно лігіруя все кровоточать судини. У деяких випадках при добре сформованої стінці кісти виробляють субкапсулярні виділення її.
Видаливши кісту, приступають до обробки її ложа. Для цього проводять ретельний гемостаз і дефект тканин залози закривають капсулою, парієтальної очеревиною або сальником. До ложу кісти підводять марлеві тампони або гумовий дренаж.
Рану черевної стінки зашивають пошарово.
Для полегшення техніки видалення кісти підшлункової залози А. В. Мельников запропонував сікти по можливості більше стінку кісти, а на решті її частини повністю видаляти весь внутрішній шар. Видалення внутрішнього шару доцільно проводити після нанесення ряду перехресних розрізів (мостовидной резекція).
При кістах тіла підшлункової залози не виключена можливість повного заміщення всій товщі тканини залози кістою. Після видалення такої кісти головка і хвіст залози залишаються розділеними між собою. У таких випадках поверхню рани проксимальної частини залози вшивають і місце швів перітонізіруют сальником. Дистальний відділ залози можна також вшити і перітонізіровать, але кращий ефект дає операція панкреатоеюностоміі по типу кінець в бік (3.Т. Сенчілло-Явербаум).
Іноді для радикального видалення кісти доводиться резецировать частина підшлункової залози. Однак виконання цієї складної операції пов'язане з великими труднощами і не завжди веде до сприятливого результату. До неї вдаються тільки при злоякісному переродженні кісти.