Кишкові свищі. Класифікація та причини
Кишкові свищі відомі з глибокої давнини, однак до середини XIX ст. про них є поодинокі повідомлення в літературі. Це пов'язано з невеликим числом операцій на органах черевної порожнини в колишні часи.
Зовнішні кишкові свищі - поняття ємне, включає свищі різної локалізації, форми, інтенсивності функціонування і походження. Вони давно відомі в хірургічній практиці як важке ускладнення пошкоджень і захворювань травного тракту. Незважаючи на величезні досягнення в хірургії, кишкові свищі продовжують залишатися складною проблемою.
Класифікація кишкових свищів
Протягом багатьох років запропоновані різні за складністю класифікації кишкових свищів. Найбільш часто у вітчизняних посібниках наводять класифікацію П. Д. Колченогова.
• Розділ I. Характеристика свищів по етіології.
- вроджені;
- придбані - свищі, накладені з лікувальною метою (гастростома, ентеростоміі, колостома) і отримані після поранення або операції в зв'язку з обмеженням грижі, злоякісним новоутворенням, туберкульозом, актиномикозом тощо.
• Розділ II. Характеристика свищів за морфологічними ознаками.
За розташуванням відкриття норицевого отвору:
- зовнішні свищі;
- внутрішні свищі;
- комбіновані свищі.
За будовою норицевого отвору і капала:
- губовідние свищі;
- трубчасті свищі;
- несформований свищ - свищ, що відкривається в гнійну порожнину;
- перехідний свищ - свищ, що відкривається в гранулюючих рану, слизова оболонка якого частково зрощена з шкірою.
За кількістю Свищева отворів:
- поодинокі свищі (одноустние, двуустние);
- множинні свищі (сусідні, віддалені).
• Розділ III. Характеристика свищів по локалізації.
- свищі шлунка;
- свищі дванадцятипалої кишки;
- свищі тонкої кишки (високі, низькі, худої чи клубової кишки);
- свищі товстої кишки з уточненням локалізації: сліпа, висхідна, поперечно-ободова, що ніби, сигмовиднакишка;
- свищі прямої кишки.
• Розділ IV. Характеристика свищів по пасажу вмісту.
- повні;
- неповні.
• Розділ V. Характеристика свищів по його виділяє з них екскрету.
- калові;
- слизові;
- гнійно-калові;
- гнійно-слизові та ін.
• Розділ VI. Характеристика свищів по відсутності або наявності місцевих та загальних ускладнень.
- неускладнені;
- ускладнені, із зазначенням в діагнозі місцевих (абсцес, флегмона, пролапс стінки кишки, наявність стороннього тіла та ін.) і загальних ускладнень.
При наявності соустя між прямою кишкою і сечовим міхуром постійно відзначають витікання каламутній сечі через змішування її з калом. Одночасно через сечовипускальний канал відходять гази. Такі свищі часто протікають важко внаслідок приєднання висхідній інфекції сечовивідних шляхів. При ректовестібулярном свище зазвичай відзначають нетримання рідкого калу і газів. Результати фістулографії і ендоскопічного дослідження підтверджують діагноз.
Серед придбаних кишкових свищів виділяють травматичні, післяопераційні і запальні.
Травматичні кишкові свищі виникають зазвичай після закритих і відкритих травм живота з пошкодженням полого органу, нерідко в поєднанні з пошкодженням паренхіматозних органів, кровотечею, шоком, перитонітом. У воєнний час значно зростає частота кишкових свищів вогнепальної походження.
Післяопераційні кишкові свищі часто пов'язані з операцією на органах черевної порожнини при виділенні кишечника з внутрішньоочеревинних зрощень. Причина післяопераційного свища - неспроможність швів кишкового анастомозу, коли шви накладають на патологічно змінену кишкову стінку, на петлю, роздуту при непрохідності або инфильтрированную новоутворенням. Свищі виникають і при технічній похибки формування анастомозу, наприклад при занадто часто накладаються швах або швах з надмірним натягом.
У ряді випадків хірурги кишкові свищі накладають для харчування, розвантаження або відключення дистальних відділів кишечника від пасажу (гастростома, ілеостома, колостома).
Запальні кишкові свищі виникають в результаті гангрени стінки кишки в ущемленої грижі і при іншій гострої механічної непрохідності травного тракту. Кишковий свищ може бути результатом запалення і перфорації червоподібного відростка, дивертикулу товстої кишки, виразкового коліту, актиномикоза, хвороби Крона, панкрсонекроза, злоякісних новоутворень.
За своєю будовою зовнішні свищі кишечника бувають губовідние і трубчасті.
Основна ознака губовидного свища на шкірі - зрощення епітелію шкіри з епітелієм кишки. Будова цього свища нагадує губу людини. У губовидного свище розрізняють отвір свища, передню і задню стінки кишки, що приводить і відводить ділянки кишки, які відокремлені один від одного задньою стінкою кишки, випинається у вигляді шпори. Рухома шпора - помилкова, нерухома шпора - справжня. Першу можна вільно завантажити в просвіт кишки натисканням пальцями.
Губовідний свищ може бути повним - весь вміст виливається назовні і не надходить у дистальний відрізок кишки - і неповним - частина кишкового вмісту надходить в відводять кишку. При тривалому існуванні повного губовидного свища в зворотному відрізку кишки наступають атрофічні зміни. При неповному губовидного свище відвідний відрізок кишки функціонує і атрофічні зміни не наступають. Повний губовідний свищ характеризується коротким каналом і зазвичай широким просвітом. Залежно від будови свищевого отвори розрізняють одноустний і двуустний губовідний свищ.
При трубчастих (або каналовідном) свище між дефектом в кишці і зовнішнім середовищем є різної довжини прямої або звивистою канал, що проходить через тканини черевної стінки. При цьому тільки частина кишкового вмісту виділяється через свищ, а велика частина проходить в кишечник дистальніше свища. Він має внутрішнє і зовнішнє гирла. Довжина каналу залежить від товщини шкірного покриву, довжини брижі і вираженості передаються статевим шляхом. Канал трубчастого свища вистелений грануляційної тканиною. Трубчастий кишковий свищ, як правило, неповний, з тенденцією до самостійного закриття. Якщо трубчастий свищ не має схильності до спонтанного закриття, значить, цьому заважає певний фактор, який необхідно усунути при операції. Найчастіше це чужорідне тіло черевної порожнини.
Різновид зовнішнього кишкового свища - піогенний свищ, при якому між внутрішнім і зовнішнім отворами є гнійна порожнина. З зовнішнього отвору свища надходять гній і кишковий вміст. Внутрішній отвір пиогенного свища періодично закривається, і тоді припиняється відходження через зовнішній отвір газів і кишкового вмісту, виділяється тільки гній.
При несформований свище дефект в кишці відкривається в гнійну рану черевної стінки, в порожнину абсцесу або в заочеревинному клітковину з розвитком флегмони.
Коли гнійна рана, в яку відкривається кишковий свищ, очищається і частина стінки свища, покрита грануляційною тканиною, рубцюється, перехідний свищ стає трубчастим. В інших випадках перехідний свищ може стати губовидного внаслідок наближення стінки кишки до поверхні рани і зрощення слизової оболонки зі шкірою.
Простий, або неускладнений, свищ - стінка кишки і навколишні свищ тканини не змінені.
Ускладнений свищ - стінка кишки, тканини, що оточують свищ, і сусідні органи значно змінені. Виникають мацерація шкіри, флегмона, гнійники черевної стінки, міжкишкові абсцеси, спайки в черевній порожнині, евентрація тощо.
Серед свищів спостерігають поодинокі і множинні свищі. які розташовані на одній кишкової петлі або виходять з різних петель кишки.
Комбінований, або поєднаний, свищ - поєднання зовнішнього і внутрішнього свища. Внутрішній свищ в таких випадках повідомляється з різними відділами кишечника, жовчним міхуром, маткою, піхвою, сечовим міхуром тощо.