Алергія: ампіцилін, цитрусові.
Скарги при надходженні.
Звернувся зі скаргами на різкий біль в животі (в епігастральній ділянці), що виникають через 30 хв після прийому їжі, печію, відрижку, нудоту. Протягом останніх 6 місяців дані симптоми з'являються 1-2 рази в тиждень.
Скарги на момент курації.
Хворого турбують запаморочення, ріжучі болі в епігастральній ділянці, що виникають через 30 хв після їди, печія, відрижка, нудота. Гіркоти у роті і запаху з рота не зазначає. Ковтання вільне.
Скарг з боку дихальної, серцево-судинної, сечо-статевої, ендокринної систем, опорно-рухового апарату не зазначає.
На підставі виписки з історії хвороби:- Антенатальний період:
Особливості перебігу вагітності:
- токсикоз II половини вагітності (набряки на ногах, нудота, АТ 140/90 mm Hg на обох руках, білок в сечі);
- інфекційних захворювань протягом вагітності не переносила;
- харчування задовільний;
- робота без шкідливих;
- пологи III, термінові (в 38 тижнів) в сідничному пердлежаніі, самостійні, стрімкі.
- вага при народженні 2550 гр;
- зростання: 50 см,
- закричав відразу.
- грудне до 6 місяць;
- з 5 місяців введений прикорм;
- алергічних реакцій при введенні прикорму не було.
- вперше сів в 6 місяців;
- почав ходити в 11 місяців;
- перша мова в 1 рік і 1 міс;
- відвідував ясла і дитячий сад;
- з 6 років читає;
- пішов в школу з 7 років, освоює шкільну програму, успішність задовільна, вчитися легко.
- в 2 роки гострий бронхіт, кон'юнктивіт, краснуха, ангіна;
- в 4 роки ГРВІ, гострий ларингіт; алергія на цитрусові, ампіцилін, що виявляється шкірними висипаннями;
- з 8 років гастрит, загострення 1 раз в квартал
- в 10 років лакунарная ангіна, ВСД по гіпотонічному типу.
- БЦЖ в пологовому будинку;
- проти поліомієліту в 3 міс, в 2 роки, в 6 років;
- АКДС в 3 міс.
- матері 48 роки - хронічний холецистит, хронічний гастрит, хронічний пієлонефрит;
- батько 50 роки - хронічний гастрит.
- брат 17 років - здоровий.
- сім'я складається з 4-х членів, з них: 2-е - дорослі, 2-е - діти;
- матеріально-побутові умови задовільні, проживають в окремій 3-х кімнатній квартирі;
- дитина обслуговує себе самостійно;
- прогулянки регулярно;
- сон: глибокий, тривалість в середньому 8,5 годин;
- харчується регулярно;
- куріння, зловживання алкоголем, наркотичними і психотропними речовинами заперечує.
- контакт з інфекційними хворими за останні 3 тижні, включаючи грип, гострі респіраторні захворювання, заперечує.
З 8 років стали турбувати болі в животі (переважно в епігастральній ділянці), що виникають через 30 хв після прийому їжі, печія, відрижка, нудота, метеоризм. Був поставлений діагноз гастрит. Після проведеного лікування (не пам'ятає) симптоми зникли. Надалі загострення виникали приблизно раз в квартал. Чи не лікувався.
Протягом останніх 6 місяців симптоми стали з'являтися 1 - 2 рази на тиждень.
Показники фізичного розвитку.
Загальний стан задовільний.
Температура 36,6 о С.
Свідомість ясна.
Поведінка активне.
Конституційний тип - нормостенический.
Шкірні покриви рожеві. Вираженого ціанозу, иктеричности і ділянок патологічної пігментації не спостерігається. Вологість і еластичність шкіри відповідають нормі. Висипу, расчесов, рубців, видимих пухлин немає. Видимі слизові рожевого кольору, чисті, жовтяничного фарбування вуздечки мови і склер немає. Кон'юнктива очей рожева. Волосяний покрив розвинений відповідно до віку. Оволосіння за чоловічим типом. Пальці правильної форми. Грибкового ураження, підвищеної ламкості нігтьових пластинок не відзначено. Огляд проводився при природному освітленні.
Шар підшкірно-жирової клітковини розвинений помірно, розподілений рівномірно. Товщина шкірної складки в області пупка 1 см. Набряків не виявлено. Наявності крепитации не виявлено.
При зовнішньому огляді лімфатичні вузли не візуалізуються. Потиличні, привушні, підборіддя, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.
Грудні залози симетричні, безболісні і однорідні при пальпації.
М'язи розвинені відповідно до віку, ділянок атрофії не виявлено, при пальпації безболісні, без ущільнень. Тонус і сила м'язів збережені.
Суглоби не деформовані, при пальпації безболісні, ущільнень не виявлено. Обмеження рухливості не спостерігається. При русі хрускіт і біль відсутні.
Статура правильне, деформацій і каліцтв тулуба, кінцівок і черепа немає. Форма голови правильна. Постава правильна. Половини тіла симетричні. Деформацій грудної клітини немає. Кути лопаток спрямовані вниз.
Фізіологічні вигини хребта виражені в достатній мірі, патологічних вигинів немає.
Кістки не деформовані, при пальпації безболісні. Кінцеві фаланги пальців рук не потовщені.
Система органів дихання.
Дихання вільне, через ніс. Виділень з носа немає. Болей самостійних або при тиску і битті у кінчика носа, на місцях лобових і гайморових пазух не спостерігається. Задишки немає. Голос не змінений. Носової кровотечі не виявлено.
Слизова зіву НЕ гіперемована. Мигдалики не збільшені.
Грудна клітка конічної форми (нормостеніческая), симетрична. Ширина міжреберних проміжків 1 см. Лопатки прилягають щільно. Надключичні і підключити ямки позначені слабо, виражені однаково праворуч і ліворуч.
Тип дихання змішаний. Дихання глибоке, ритмічне. Рух обох половин грудної клітки при диханні рівномірний.
Частота дихання 20 в хвилину.
Грудна клітка при пальпації безболісна, еластична.
Голосове тремтіння з обох сторін проводиться однаково.
При порівняльній перкусії в симетричних ділянках визначається ясний легеневий звук над усією грудною кліткою, осередкових змін перкуторного звуку не виявлено.
Топографічна перкусія легень.
Нижні межі легень:
Ширина полів Креніга зліва і справа по 5 см.
Дихання везікулярноеое. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховуються.
Пульс симетричний, ритм правильний, звичайного напруження та наповнення. Форма (швидкість) пульсу не змінена. Частота 90 ударів в хвилину. Дефіциту пульсу немає. Пульс на обох руках однаковий. Судини при зовнішньому огляді не змінені. Варикозного розширення вен немає. Пальпируется пульсація променевих, скроневих, сонних, підключичних, стегнових, підколінних, пахвових, плечових артерій, артерій стопи. Патологічної пульсації на тілі не спостерігається. Капілярний пульс не визначається.
Артеріальний тиск 105/70 мм Hg.
Грудна клітка в області серця не змінена. Видимоїпульсації в області серця не спостерігається. При пальпації верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії, локалізований (шириною 1 см), низький, не посилений, нерезистентний.
Серцевий поштовх відсутній. Діастолічний, систолічний тремтіння, симптом, "котячого муркотіння" не визначаються. Надчеревній пульсації не виявлено.
Перкусія серця.
Межі відносної тупості серця.
Права - на 1 см назовні від правого краю грудини в IV-му міжребер'ї;
Ліва - в V-му міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії;
Верхня - на III ребрі (по лінії, що проходить на 1 см назовні від лівого краю грудини).
Поперечний розмір відносної тупості серця - 12 см.
Конфігурація серця нормальна.
Ширина судинного пучка 6 см на рівні другого межреберья.
Межі абсолютної тупості серця.
Права межа по лівому краю грудини.
Ліва межа на 2 сантиметри середини від среднеключичной лінії в V міжребер'ї.
Верхня межа на IV ребрі.
Аускультація. Тони серця приглушені, ритм правильний. Роздвоєння чи розщеплення тонів серця не виявлено. Частота серцевих скорочень 72 удари на хвилину. Шумов немає.
Система органів шлунково-кишкового тракту.
Губи блідо-рожеві, вологі. Тріщини, виразки, висипання відсутні. Мова рожевого кольору, нормальної форми і величини, спинка мови не обкладений, сосочки добре виражені. Слизова мови волога, без видимих дефектів. Десни рожеві, кровотеч і дефектів немає. Зів НЕ гипереміровані, мигдалики не збільшені.
Ротова порожнина санірувана.
Слинні залози не збільшені, безболісні.
Запаху з рота не спостерігається.
Дослідження живота:
Огляд. Живіт нормальної форми, симетричний. Здуття живота не спостерігається. Перистальтические руху не видно. Пупок втягнутий. Коллатерали на передній поверхні живота і його бічних поверхнях не виражені. Рубцов та інших змін шкірних покривів не відзначається. Грижі не виявлено. М'язи живота беруть участь в диханні.
Перкусія. При порівняльній перкусії відзначається кишковий тимпаніт різного ступеня вираженості. При перкусії хворобливості і вільної рідини не виявлено. Симптом Василенко (шум плескоту праворуч від середньої лінії живота) позитивний. Локальна перкуторно хворобливість в епігастрії не визначена. Симптом Менделя негативний.
Поверхнева орієнтовна пальпація. Живіт не напружений. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. Хворобливості не відзначається. Розбіжність м'язів живота, гриж білої лінії не виявлено.
Глибока методична ковзна пальпація по Образцову - Стражеско. При глибокої пальпації відзначається болючість в епігастральній ділянці і в області пупка. Пальпируется велика кривизна шлунка по обидва боки від середньої лінії тіла на 3 см вище пупка у вигляді валика. Сторож пальпаторно не визначається. Пальпуються всі відділи товстої кишки, крім прямої і апендикса. Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого плотноватого циліндра товщиною 1,5 см. Сліпа кишка прощупується у вигляді помірно напруженого циліндра діаметром 1,5 см, безболісна. Висхідна ободова і низхідна ободова кишки не потовщені, діаметром 1,5 см. Поперечна частина ободової кишки пальпується у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 1,5 см на один сантиметр вище пупка, рухлива, безболісна.
При аускультації живота визначається (на слух) активна перистальтика кишечника.
Пальцеве дослідження прямої кишки не проводилося.
Підшлункова залоза. Хворобливості при поверхневій пальпації і напруга м'язів черевного преса в області проекції підшлункової залози (симптом Керте) не виявлено.
Дослідження печінки і жовчного міхура:
При пальпації печінка м'яка, гладка, безболісна, край гострий, розташований на 1 см нижче краю реберної дуги.
При аускультації шуму тертя очеревини не відзначається.
Перкуторно визначення меж абсолютної печінкової тупості по Образцову-Стражеско.
Перкуторно визначення розмірів печінки по Курлову.
По правій средіннно-ключичній лінії - 9 см;
По передній серединній лінії - 7 см;
По краю реберної дуги - 6 см.
Жовчний міхур не пальпується.
дослідження селезінки
При перкусії (по методу Образцова) по лінії, що з'єднує грудино-ключично зчленування з вільним кінцем XI ребра (вона проходить на 4 см латеральніше лівої реберно-суглобової лінії), визначено такі межі селезінкової тупості:
верхня межа - на рівні _X ребра,
нижня межа - на рівні X_ ребра.
Передня межа селезінкової тупості не виходить за linea costoarticularis sinistra.
Розміри селезінкової тупості:
діаметр - 5 см,
довжині - 6 см.
Селезінка не пальпується.
Шум тертя очеревини над селезінкою не прослухується.
Стілець (зі слів хворого) щоденний, форма калу колбасовідное, колір - коричневий.
Система органів сечовиділення.
Візуально припухлості в поперекової області не виявляється. Нирки бимануально непальпуються. Симптом Пастернацького негативний.
Сечовий міхур безболісний, звичайної величини.
Сечовипускання безболісне, колір сечі (зі слів хворого) солом'яно-жовтий.
Система статевих органів.
Оволосіння за чоловічим типом. Розвиток первинних і вторинних статевих ознак відповідає віку.
Дрібний тремор пальців витягнутих рук і екзофтальм відсутні. Підвищеного блиску або тьмяності очних яблук не спостерігається. На передній поверхні шиї змін не відзначається. Щитовидна залоза не пальпується.
Нервова система і органи чуття.
Вираз обличчя спокійний. Настрій бадьорий, хворий товариський. Психічне розвиток відповідає віку. Менінгіальні симптоми (ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга, Брудзинського) негативні. При пальпації болю по ходу нервових стовбурів відсутні Кордінаціонние проби пальцеве-носову, п'яткової-колінну виконує. Хода не змінена. Дермографизм білий.
Розладів мови немає. Слух не порушений.
Зовнішній огляд очей: виділення з очей, гіперемія кон'юнктиви, ін'єкція судин склер, болі при русі очних яблук, світлобоязнь, набряклість повік, сльозотеча відсутні.
Зовнішній огляд вух: виділення з вух, гіперемія шкіри зовнішнього слухового проходу відсутні. Натискання на козелки безболісно.