Вік - 4 роки
Скарги на день курації - хворобливість при дотику до передньої черевної стінки.
Вагітність матері - перша. Під час вагітності здоров'я матері погіршувався: у першу половину вагітності - загроза викидня, в другій - нефропатія вагітних (білок в сечі до 0,03% 0).
Пологи передчасні (в 36 тижнів), було допологове вилиття вод.
Груди брав активну. Час відібрання від грудей - 5 місяців. Режим годування дотримувався. Прикорм: з 4 місяців: овочеві пюре, каші, молочні суміші.
На даний момент харчування - нормальне. Апетит - хороший.
Тримає голову з 2 місяців.
Сидить з 7 місяців.
Ходить з 11 місяців.
Каже окремі слова з 18 місяців.
Дитина рухливий, товариський.
З народження по 14-й день знаходився у відділенні недоношених (II етап виходжування). Була диагносцирована перинатальна енцефалопатія, ателектази в легенях, гнійний кон'юнктивіт. При виписці з відділення недоношених дані патологічні зміни редуцировались.
В 6 місяців переніс кишкову інфекцію (виявлялася підвищенням температури, диспептичні явища).
У 2 роки відзначалися диспепсичні явища.
В даний час часто хворіє на ГРВІ (1 раз в 2 місяці). Лікування - парацетамол, бронхолітики, трави.
Алергічні реакції на лікарські засоби не відзначалися. Профілактичні щеплення було проведено повністю в призначені терміни.
Вік матері - 19 років. мати здорова
Вік батька - 25 років. Батько здоровий.
Важкі захворювання у родичів не відзначалися. Заразних хворих у сім'ї немає.
Матеріально-побутові умови сім'ї - задовільні, є окрема квартира. За дитиною доглядає мати.
Поступив в клініку для продовження лікування.
Загальний стан дитини: задовільний.
Температура тіла - 36.5
Пульс - 104 в хвилину.
Число подихів - 22 в хвилину.
Артеріальний тиск - 120/50
Свідомість - ясне. Реакція на оточуюче - адекватна. Поведінка дитини - відповідає віку. Нервовий статус не змінений. Патологічних рефлексів немає.
Маса тіла - 17 кг.
Довжина тіла - 102 см.
Розвиток в порівнянні з віковою нормою - відповідає нормі.
Колір - смаглявий. Вологість - нормальна. Рубці - відсутні.
Висип - відсутня. Є сліди ін'єкцій на передній брюшгой стінці, при доторканні хворобливі. Шкіра нерівномірно пигментирована.
Ціаноз кінчиків пальців - відсутня.
Форма кінцевих фаланг - нормальна.
Нігті - без патології.
Харчування - задовільний. Розподіл жиру рівномірний.
Набряки відсутні. Тургор тканин - нормальний.
Пальпуються групи лімфовузлів: потиличні, шийні, підщелепні.
За консистенцією все групи лімфатичних вузлів м'які, еластичні.
Лімфатичні вузли безболісні, не спаяні з шкірою, рубці відсутні.
Ступінь розвитку і сила м'язів відповідає віку.
Хворобливість про обмацуванні і при рухах - відсутня.
Форма голови - округла.
Шви і джерельця - закриті повністю.
Хребет - розташовується по середній лінії, патологічних вигинів немає.
Форма грудної клітини - циліндрична.
Деформації грудної клітки - відсутні.
Гаррісонова борозна - не виражена.
Потовщення ребер на кордоні кісткової і хрящової частин - не виявляються.
Носове дихання - вільне.
Тип дихання - змішаний.
Дихання ритмічне. Задишка відсутня.
Відставання половини грудної клітини немає.
Грудна клеткка при пальпації безболісна, пастозности немає.
Перкуторнийзвук - легеневий.
Межі легень - відповідають віковій нормі.
Рухливість легеневих країв - не порушена.
Дихання - везикулярне по всій поверхні легенів.
Хрипи - відсутні. Шум тертя плеври - не визначається.
Верхівковий поштовх - в 5-му міжребер'ї.
Межі відносної серцевої тупості: зверху - 2-е ребро, праворуч - по l.parasternalis dextra, зліва - на 1 см назовні від L.medioclavicularis sinistra, що відповідає віковій нормі.
Тони серця - звучні, ритмічні.
Шуми: зазначається короткий систолічний шум на верхівці.
Рот: енантема - відсутня.
колір оболонок - блідо-рожевий.
Мова: рожевий, обкладений білим нальотом, вологий, малюнок виражений слабо.
Відхилення мови в сторону не спостерігається.
Глотка: колір слизової - блідо-рожевий. Слинні залози - не збільшені. Болі при жуванні - відсутні.
Форма не змінена, симетричний, не роздутий. У навколопупковій області - сліди ін'єкцій, хворобливі. Перистальтика, хоч я знаю. Асцит - відсутня.
Перкуторнийзвук - тімпатіческій.
Напруга стінки живота - тільки при пальпації в околопупочной області.
Розходження прямих м'язів живота - відсутня. Є права пахово-мошоночная грижа.
Печінка і жовтий міхур:
Нижня межа печінки при перкусії виступає на 1 см з-під краю реберної дуги.
Хворобливість при перкусії - відсутня.
Розміри по Курлову - 9-8-6.
Край печінки при пальпації - закруглений, рівний.
Поверхня печінки - рівна.
Кратність - 1-2 рази на день.
Колір - без особливостей.
Домішки крові, зелені, слизу, немає.
Селезінка не пальпується.
Випинання над лобком - відсутня.
Випинання в області нирок - відсутня.
Симптом Пастернацького - негативний.
Колір сечі - жовтий.
Порції сечі звичайні.
Розвиток статевих органів відповідає віку.
Висновок по анамнезі та даними об'єктивного обстеження:
На підставі даних анамнезу (геморагічні висипання на нижніх кінцівках з початку захворювання (шкірний синдром), набряклість лівого лучезапястного і правого гомілковостопного суглобів (суглобовий синдром), болі в животі, що посилюються при пальпації (абдомінальний синдром), протеїнурія до 3,3 г / сут , гіпопротеїнемія до 56 г / л (нирковий синдром)) можна припустити наявність захворювання: Геморагічний васкуліт (хвороба Шонляйн-Геноха). Внаслідок добре проведеного лікування і редукування синдромів захворювання при об'єктивному обстеженні патології не виявляється.
Лабораторні та інструментальні дані:
Відносна щільність - 1021.
Клінічний діагноз та його обгрунтування.
На підставі даних анамнезу (геморагічні висипання на нижніх кінцівках з початку захворювання (шкірний синдром), набряклість і болючість лівого лучезапястного і правого гомілковостопного суглобів, безслідно пройшли (суглобовий синдром), болі в животі, що посилюються при пальпації (абдомінальний синдром), протеїнурія до 3 , 3 г / сут, гіпопротеїнемія до 56 г / л (нирковий синдром)), даних лабораторних методів обстеження (протеїнурія - 0,99 г / л, втрата його за добу - 4,3г, еритроцитурія - 60-90 в полі зору) можна поставити діагноз: Геморагічний вас кулит (хвороба Шонляйн-Геноха).
Справді, присутні основні діагностичні критерії цього захворювання: шкірний, суглобовий, абдомінальний, нирковий синдроми. Відмічається дещо підвищена згортання крові (активований час рекальцифікації на нижній межі норми). Це може призводити до мікротромбозів в судинах нирок і, як наслідок, до ерітроцітуріі внаслідок мікронекрозів через ішемії.
Дієта - стіл 5 ( "нирковий").
1. Преднізолон 10 мг / сут - оскільки хвороба Шонляйн-Геноха є аутоімунним захворюванням, то необхідно придушити імунні реакції, що призводять до утворення імунних комплексів. Дозу необхідно поступово (по 0.5-1 мг / сут) знижувати.
2. Гепарин 200 од. 4 рази на добу - для профілактики мікротромбозів в судинах нирок.
3. Альмагель 4 рази на день - для попередження утворення виразкових дефектів в шлунку через прийом преднізолону.
4. Вітамінотерапія, загальнозміцнюючі препарати.
21,09 Стан задовільний. Апетит хороший, шкіра чиста. Тони серця і ритм нормальні. Живіт м'який, болючий в околопуплчной області. Пульс - 98 уд / хв. частота дихання - 22 в хвилину. Температура тіла - 36.6.
22,09 Стан задовільний, покращився у порівнянні з 21,09. Тони серця і ритм нормальні. Живіт м'який. Пульс - 100 уд / хв. частота дихання - 21 в хвилину. Температура тіла - 36.8.
Прогноз захворювання сприятливий при адекватному завершення лікування. Можна розраховувати на повну ремісію. Слід мати настороженість з приводу формування хронічного гломерулонефриту і при появі перших ознак цього захворювання (нефротичного синдрому) провести відповідні терапевтичні заходи.
см. також Історія розвитку дитини
Популярне:
ЛІКУВАННЯ ЖІНОЧИХ ЗАХВОРЮВАНЬ nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp ЛІКУВАННЯ СУГЛОБІВ nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp ЛІКУВАННЯ ЗУБОВ