Алгоритм вибору методу інструментальної діагностики.
1. Класичне (трансабдоминальное) ультразвукове дослідження - перша лінія діагностики
При використанні сучасного обладнання з датчиком, що забезпечує широке поле огляду і високу роздільну здатність, з комп'ютерною цифровою обробкою зображення, в більшості випадків УЗД виявляється достатнім для якісної візуалізації всіх відділів підшлункової залози, її паренхіми і протоковой системи.
- Діагностика «класичного» хронічного панкреатиту (ХП) дуже надійна при УЗД, застосування КТ або ЕРХПГ тільки здорожує обстеження і несе ризик для хворого, не даючи додаткової інформації.
- Необхідність в застосуванні КТ і ЕРХПГ виникає в разі неможливості візуалізації будь-яких відділів підшлункової залози (ПЖ) при УЗД, при наявності об'ємних процесів в ПЖ, а також при так званому «панкреатиті мінімальних змін» (minimal change pancreatitis).
Збіг гістологічної картини при ХП (калькульозний, кістозний, індуратівний, фіброзний і ін.) За результатами аутопсії з прижиттєвими даними УЗД становить 83,3% випадків. Крім того, УЗД дозволяє одночасно оглянути печінку, жовчний міхур, виявити явища гатро- і дуоденостаза, інформація про яких може доповнити уявлення про етіологію, внепанкреатіческім ускладненнях, дає можливість встановити випіт в черевній порожнині.
- Поліпшення результатів УЗ-діагностики можливо при застосуванні широкосмугових датчиків, що забезпечують панорамний візуалізацію органу, отримання оглядового виду і УЗ-зображення, що наближається до зображення, що отримується при КТ.
2. Ендоскопічна ультрасонографія
Ендоскопічна ультрасонографія (ЕУС) є високоінформативним методом ультразвукової діагностики захворювань ПЖ, при якому сканування проводиться не через черевну стінку, а через стінку шлунка і дванадцятипалої кишки. Таке наближення датчика до ПЖ дозволяє детально вивчити структуру тканини органу, стан протоковой системи, провести диференціальну діагностику панкреатиту з раком ПЖ, оцінити розміри парапанкреатіческой лімфовузлів і виявити конкременти протоковой системи.
- Велика роль відводиться ЕУС для діагностики холедохолітіазу у хворих біліарнозавісімого формами панкреатиту.
Це засновано на тому, що ЕУС володіє значно більшою чутливістю, ніж трансабдоминальное УЗД. ЕУС дозволяє з великою точністю виявляти ділянки панкреонекрозу і періпанкреатичних рідинних скупчень, що може грати велике прогностичне значення при важких формах ХП.
- Інформативність ЕУС більше або дорівнює діагностичним можливостям КТ, МРТ та ХПГ, однак при всіх інших умовах, ЕУС однозначно менш інвазивна, ніж ХПГ і навряд чи може істотно погіршити клініку панкреатиту.
Ще більш інформативним є внутрипротоковое УЗД ПЖ, діагностичне значення, якого по відношенню до панкреатитів і пухлин ПЖ досягає 100%.
- Особливо доцільно проводити внутрипротоковое УЗД підшлункової залози для з'ясування причини порушення відтоку секрету: при підозрі на аденому або рак фатерова соска.
Цей метод дозволяє також оцінити рухову активність сфінктера Одді. Підвищує діагностичну цінність ЕУС можливість проведення з великою точністю пункційної аспіраційної біопсії підшлункової залози, особливо у всіх випадках підозри на пухлину ПЖ. Чутливість, специфічність і діагностична цінність методу перевищують 90%.
3. Комп'ютерна томографія
- КТ дає можливість поставити діагноз, перш за все на стадії ускладнення панкреатиту, коли найчастіше виявляють кальцифікацію, псевдокісти, ураження сусідніх органів, атрофію паренхіми ПЖ і малигнизацию.
Чутливість і специфічність КТ в значній мірі коливаються в залежності від стадії захворювання і становлять 80-90%.
У складних діагностичних випадках для уточнення патології ПЖ використовують спіральну КТ з внутрішньовенним болюсним посиленням неіонних контрастною речовиною (ультравіст 300, омнипак 300).
- Спіральна КТ дозволяє точніше відрізнити ділянки деструкції від збереженої паренхіми, оцінити взаємини ПЖ з судинами, лімфатичними вузлами, парапанкреатіческой клітковиною, стінками шлунка і дванадцятипалої кишки.
Головна перевага КТ - менша частота невдач, що ускладнюють обстеження (огрядність хворих, наявність газу в товстій кишці і т.д.), як це спостерігається при УЗД. Однак і помилково негативні результати відзначаються порівняно часто.
- Поєднання УЗД і КТ досить ефективно при ХП, але якщо залишаються будь-які сумніви, слід вдаватися до ЕРХПГ зважаючи на вищу діагностичної інформативності останньої.
- КТ - один з найбільш точних методів в діагностиці псевдокист, що дозволяють виявляти дане утворення в переважній більшості випадків.
4. ЕРХПГ в діагностиці хронічного панкреатиту
У більшості сучасних наукових публікацій і посібників як «золотого стандарту» діагностики ХП наводиться саме ЕРХПГ.
- ЕРХПГ дозволяє виявити стеноз головного панкреатичного протоку і визначити локалізацію обструкції, виявити структурні зміни дрібних проток, внутрішньопротокові кальцинати і білкові пробки, а також патологію загальної жовчної протоки.
- ЕРХПГ - один з найважливіших методів дослідження, що дозволяють проводити диференційний діагноз з раком ПЖ.
Чутливість і специфічність методу варіює в межах 71-93% і 89-100% відповідно.
ЕРПХГ не виключає можливості розвитку серйозних ускладнень, пов'язаних з ретроградним введенням під тиском контрасту в панкреатичну протоку. До найбільш частих ускладнень відносять гострий панкреатит, холангіт, сепсис, алергічні реакції на йодовмісних контраст, перфорацію дванадцятипалої кишки і холедоха, кровотеча та ін. Частота їх коливається від 0,8 до 36,0%, летальність становить 0,15-1,0 % випадків. У ряді випадків після ЕРХПГ спостерігається підвищення лабораторних маркерів холестазу і цитолізу гепатоцитів. Тому для досягнення хороших результатів надзвичайно важливими є виключення хворих з високим ризиком ускладнень і відповідна передопераційна підготовка пацієнта.
- Велике діагностичне значення має ЕРХПГ при діагностиці аутоімунного ХП, дозволяючи у всіх хворих виявити сегментарні або дифузні іррегулярні звуження головного панкреатичного протоку, що є типовою ознакою цієї форми ХП.
5. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) та магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ)
В останні роки стало зміцнюватися думка, що в зв'язку з діагностичними можливостями, більш високої чутливості і специфічності, МРТ повинна розглядатися в якості альтернативної КТ методики при проведенні диференціального діагнозу ХП з раком ПЖ, при діагностиці кіст і псевдокист, вроджених аномалій розвитку ПЖ, включаючи pancreas divisum.
Чутливість МРТ в діагностиці ХП - 92,2%, а специфічність - 97,1%.
- МРХПГ здатне в багатьох діагностичних ситуаціях замінити в якості первинного методу діагностики прямі методи контрастування (ЕРПХГ) з їх високим ризиком ускладнень.
- МРПХГ, зважаючи на свою неінвазивності, може бути методом діагностичного вибору, особливо при непереносимості пацієнтами йодовмісних препаратів і при декомпенсованому стані хворих.
- Дані, одержувані при МРХПГ, істотно перевищують інформативність інших неінвазивних методик, в тому числі УЗД, КТ і стандартну МРТ.
- При МРХПГ виконується і стандартна МРТ черевної порожнини, при якій можна визначити стан паренхіми ПЖ і сусідніх органів, що набуває особливого значення при підозрі на трансформацію ХП в рак.
При типовій картині холедохолитиаза як через важку атаки ХП, що включає жовтяницю, холангіт, розширення холедоха за даними УЗД, показань до МРХПГ практично немає.
Це пояснюється тим, що в даному випадку доцільніше виконувати ЕРХПГ, що володіє крім діагностичної цінності та лікувальними можливостями (ендоскопічна папиллотомия, літоекстракція і т.д.) З іншого боку:
- коли діагностичні ознаки холедохолітіазу сумнівні (діаметр загальної жовчної протоки менше 10 мм, швидка редукція маркерів холестазу, відсутність ознак холангіту і анамнестичних вказівок на жовчнокам'яну хворобу) МРХПГ може бути запропонована як процедура вибору для діагностичного скринінгу.
6. Ендоскопічне дослідження
- здійснювати ендоскопічний огляд панкреатичного протоки;
- виконувати селективний забір панкреатичного соку для ферментного і морфологічного дослідження;
- діагностувати патологію великого дуоденального сосочка;
- виявити захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки, що є можливою причиною розвитку ХП.
7. Манометрія сфінктера Одді
Метод дуже дорогий і може бути виконаний тільки в спеціалізованих медичних центрах. Крім того, висока частота ускладнень (переважно атака ХП або гострий панкреатит) в 9-33% випадків також обмежують широке застосування цього методу.
8. Оглядова рентгенографія органів черевної та грудної порожнини
- Виявлення кальцифікації ПЖ є найбільш достовірним рентгенологічним симптомом ХП, патогномонічним для цього захворювання.
Крім того, доцільно провести рентгеноскопію органів грудної клітини, при якій іноді виявляються патогномонічні ознаки ускладнень важкої атаки ХП - лівобічний (рідше двобічний) ексудативний плеврит або дисковидний ателектаз нижньої частки лівої легені, обмеження рухливості діафрагми.
Навчально-методичний посібник розроблений співробітниками кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб лікувального факультету і гастроентерології МДМСУ (зав. Кафедрою - д.м.н. професор І.В. Маев): д.м.н. проф. І.В. Маєва, д.м.н. проф. А.Н. Казюліним, д.м.н. проф. А.А. Самсонова, к.м.н. Ю.А. Кучерявим. За редакцією проф. І.В. Маева.