Короткий опис
Герпетична інфекція очей обумовлена вірусами Herpes simplex (ВПГ) типу 1 і 2 або вірусом Herpes zoster і може вражати повіки і навколишнє шкіру, а також викликати кон'юнктивіт, кератит, увеїт, ретиніт і неврит зорового нерва, як правило, при реактивації прихованої інфекції в організмі . Вірус Епстайна-Барр може служити причиною кон'юнктивіту або кератиту при інфекційному мононуклеозі. ЦМВ (його також відносять до герпесвірусів) може зумовити важкий ретиніт у ВІЛ - інфікованих осіб. Частота • ВПГ - 500 000 випадків на рік; 1 вроджений випадок на 10 000 новонароджених • Вірус Herpes zoster - 300 000 випадків на рік.
Етіологія • Первинна інфекція - неонатальное зараження ВПГ (зазвичай ВПГ - 2); первинно очна інфекція ВПГ (зазвичай ВПГ - 1) • Вторинна інфекція - реактивація ВПГ або вірусу Herpes zoster з трійчастого ганглія. Фактори реактивації: •• Лихоманка •• УФО •• Переохолодження •• Системні захворювання •• Менструація •• Стрес •• Місцева травма •• Імунодефіцити.
Фактори ризику • Близький контакт з ВПГ • Герпетические інфекції в анамнезі.
Патоморфологія • Везикулярная висип на шкірі: при інфікуванні вірусом Herpes zoster відбувається ураження шкіри верхньої повіки • дендрітіческіе (деревовидний) кератит • ВПГ - скупчення фарбуються флюоресцеином • Великі «географічні» виразки рогівки • Запалення рогівки, можуть з'явитися помутніння і неоваскуляризация • Увеит • Гіперемія і набряк зорового нерва.
Симптоми (ознаки)
Клінічна картина варіює залежно від етіологічного фактора і залучається до патологічного процесу структури очі • Біль в оці • Почервоніння ока (зазвичай одностороннє) • Фотофобія • сльозотеча • Висип на шкірі і століттях • Зниження гостроти зору • Лихоманка і нездужання (при вірусі Herpes zoster або інфекційному мононуклеозі).
діагностика
Лабораторні дослідження • вірусологічні дослідження (виявлення вірусів в рогівці, кон'юнктиві або шкірі, а також противірусних флюоресцирующих АТ) • Бактериоскопия соскобов з пошкодженої рогівки або шкіри з фарбування за Романовським-Гімзою - виявлення багатоядерних гігантських клітин.
Спеціальні дослідження • Фарбування флюоресцеином ерозованих ділянок рогівки - позитивна забарвлення при ВПГ - інфекції • Забарвлення рогівки бенгальським рожевим - позитивний результат при інфекції вірусом Herpes zoster і ВПГ • Чутливість рогівки зазвичай знижена • Дослідження за допомогою щілинної лампи • Вимірювання ВГД • Хворих молодше 40 років з інфекцією, зумовленою вірусом Herpes zoster, слід обстежити на імунодефіцит.
Диференціальна діагностика • Вірусні кон'юнктивіти іншої етіології • Бактеріальний кератокон'юнктивіт • Хламідійний кон'юнктивіт • Алергічний кон'юнктивіт • Травма рогівки • Токсичний кон'юнктивіт • Грибковий кератит • Ірит / увеїт • Склерит.
Режим • Амбулаторний • Госпіталізація для парентерального лікування важких системних ускладнень.
• При ураженні шкіри вік •• Елементи висипу змащують 1% р - ром діамантового зеленого •• Місцево - ацикловір (3% очна мазь) •• Для профілактики вторинної інфекції - місцево антибіотики, наприклад тетрациклінова або ерітроміціновая очна мазь 2 р / добу протягом 1-2 тижні.
• При кератиті, викликаному ВПГ (при пошкодженні епітелію) •• Місцево - ацикловір (3% очна мазь) 5 р / добу протягом 7-10 діб або ідоксуридин (0,1% очні краплі) 3-5 р / сут не більше 2 тижнів •• Полудан 200 мкг в 2 мл дистильованої води закопують в кон'юнктивальний мішок 6-8 р / сут, у міру стихання запалення - 3-4 р / сут або •• Препарати a - ІФН (наприклад, ІФН людський лейкоцитарний, Інтерферон альфа - 2а) закопують в кон'юнктивальний мішок 6-8 р / сут •• Для профілактики і лікування бактеріальної інфекції - антибіотики місцево, наприклад 0,25% р - р хлорамф никола 3-5 р / сут.
• При стромальном кератиті і увеіте, викликаних ВПГ, додатково до ЛЗ, що застосовуються при пошкодженні епітелію, призначають •• подкон'юнктівальних ін'єкції - полудан в чергуванні з ІФН (по 0,5 мл) •• При увеіте - інстиляції 1% р - ра атропіну 1 -2 р / сут •• Імуноглобулін 1,5 мл в / м 1 раз в 3 дня, всього 7 ін'єкцій •• Ацикловір по 200 мг всередину 3-5 р / добу протягом 5-10 діб; при важкому і персистуючому перебігу захворювання - по 5-10 мг / кг в / в кожні 8 год протягом 5-10 діб (після госпіталізації) •• Місцево - ГК 1-4 р / добу протягом 1-3 тижнів (краще в р - ре в розведенні 1:10 або 1: 100). Призначають тільки в поєднанні з противірусними засобами і лише після повної епітелізації рогівки в регресивному періоді захворювання для придушення її васкуляризації і для зняття залишкових запальних явищ. Протипоказання - деревовидний кератит.
• При кератиті або увеіте, викликаному вірусом Herpes zoster •• Ацикловір по 800 мг всередину 5 р / добу протягом 10 діб; призначають в перший тиждень захворювання •• Місцево ГК (без обов'язкового поєднання з противірусними засобами), наприклад інстиляції 0,1% р - ра дексаметазону кожні 2 ч •• Очні краплі атропіну (1% р - р по 1 краплі 3 р / добу) при обов'язковому періодичному дослідженні ВГД •• Пацієнтам старше 60 років без супутньої серйозної патології для профілактики постгерпетична невралгії - короткий курс високих доз ГК, наприклад преднізолон всередину трьома короткими курсами (3-7 діб) по 60, 45 і 30 мг / добу відповідно.
• При невриті зорового нерва, увеіте, хоріоретиніті або ураженні черепних нервів, викликаному вірусом Herpes zoster •• Ацикловір 5-10 мг / кг в / в кожні 8 год протягом 1 тижня •• Преднізолон по 60 мг / добу всередину одноразово в ранкові години протягом 3-7 діб, потім знижуючи дозу на 15 мг щотижня •• ретробульбарно ін'єкції 0,1% р - ра дексаметазону (по 0,5 мл щодня).
• При вторинної глаукомі для зниження секреції водянистої вологи - тимолол (0,5% очні краплі 2 р / добу).
• При нейротрофічних виразках або персистирующем ураженні епітелію для запобігання токсичного ефекту слід припинити місцеве застосування противірусних засобів; рекомендують наприклад, 3% еритроміцинову очну мазь кожну годину або 2 р / сут.
Спостереження • Оцінка розміру епітеліального дефекту • Дослідження гостроти зору • Дослідження ВГД.
Профілактика • Необхідно уникати тісного контакту з хворим в активній стадії захворювання • Слід уникати провокуючих чинників при поворотній ВПГ - інфекції • Окремо використовувані ГК для місцевого застосування не активується вірус, але можуть загострювати спонтанні рецидиви • Вакцинація.
Ускладнення • Неоваскуляризация рогівки і її рубцювання, що призводять до зниження гостроти зору або сліпоти • Нейротрофічна виразка з перфорацією • Вторинна бактеріальна або грибкова інфекція • Некротизуючий інтерстиціальний кератит - може бути показана пересадка рогівки • Зниження зору з - за невриту зорового нерва або хориоретинита • Системні ураження .
Перебіг і прогноз • Первинна неонатальна герпетична інфекція часто діссемінірует, обумовлюючи високу летальність; 37% пацієнтів мають зір нижче 0,1 • Первинна герпетична інфекція у дітей і дорослих часто протікає безсимптомно (або симптоми захворювання слабо виражені) • Поворотна очна форма герпетичної інфекції •• Поразка шкіри триває 5-7 діб •• Поразка епітелію - 40% одужують без наслідків; при лікуванні - 90-95% видужують без ускладнень •• стромальних кератит зазвичай вирішується протягом місяця, залишаючи деякий рубцювання, неоваскуляризация збільшує ризик важкого рубцювання • Поразка очей VHZ •• 8-14 діб - гостра фаза дерматиту з подальшим можливим рубцеванием •• Можливі кон'юнктивіт, епісклерит і склерит •• у 2/3 хворих розвивається кератит і зменшується чутливість рогівки •• Увеит з'являється у 40% хворих •• Вторинна глаукома у 10% хворих •• Постгерпетична невралгія у 20-40% пацієнтів; зазвичай тривала у літніх хворих •• Часто рецидивирование.
Супутня патологія • Імунодефіцити (в т.ч. СНІД) • Злоякісні пухлини.
Вікові особливості • Діти: неонатальна ВПГ - інфекція часто носить системний характер і небезпечна для життя • Літні: вірус Herpes zoster більш поширений в старших вікових групах • Інші групи: потрібно підозрювати імунодефіцит при наявності вірусу Herpes zoster у пацієнтів молодше 40 років.
Вагітність • Може збільшувати частоту рецидивів • Відмова від ЛЗ, непридатних при вагітності • Вагітні, які не хворіли на вітряну віспу, повинні уникати контакту з хворими в активній фазі інфекції, зумовленої вірусом Herpes zoster.
МКБ-10 • B00.5 + Герпетическая хвороба очей