Головна »Пульмонологія» Інфекції органів дихання, що викликаються атиповими мікобактеріями
Після відкриття збудника туберкульозу - Mycobacterium tuberculosis - були відкриті десятки інших видів мікобактерій. Більшість з них поширене в природі. Багато - сапрофіти, деякі патогенні для риб, земноводних або птахів, і лише кілька видів викликають захворювання у людей: Mycobacterium avium-intracellulare (найбільш часто), Mycobacterium kansasii, Mycobacterium marinum і швидкозростаючі мікобактерії, наприклад Mycobacterium fortuitum і Mycobacterium chelonae. Всі вони менш вірулентніші, ніж Mycobacterium tuberculosis, і зазвичай викликають опортуністичні інфекції.
Ідентифікація мікобактерії заснована на зовнішньому вигляді колоній, швидкості росту і біохімічні властивості, але складні біохімічні методи поступово витісняються молекулярно-генетичними методами, які дозволяють швидко розрізнити Mycobacterium avium-intracellulare і Mycobacterium tuberculosis.
Mycobacterium avium-intracellulare
Хронічна легенева інфекція. Захворювання зазвичай виникає в середньому віці, частіше у чоловіків. Воно нагадує туберкульоз легенів, але має деякі відмінності. Симптоми ураження легень бувають часто, а загальний стан страждає рідко.
Захворювання тече і прогресує повільно. При рентгенографії грудної клітини зміни зазвичай виявляють у паренхімілегенів (тонкостінні порожнини, потовщення плеври над ураженим учатке), а плевральнийвипіт зустрічається лише зрідка. На ранніх стадіях захворювання діагностують рідко. Як правило, уражається ділянку легкого, змінений на хронічний бронхіт або бронхоектазами, емфіземою, зажівшім вогнищем туберкульозу або силікоз.
Інша форма захворювання - ураження інтерстиціальної тканини і утворення дрібних вузликових бронхоектазів в середніх і нижніх відділах легень - спостерігається у жінок похилого віку без хронічних захворювань легенів. Інші органи залучаються рідко, хоча в окремих випадках розвивається інфекція кісток і суглобів. Оскільки виділення Mycobacterium avium-intracellulare ще не доводить наявність інфекції, для постановки остаточного діагнозу необхідно кількаразове виділення великої кількості мікобактерії одного і того ж штаму протягом декількох днів або тижнів в поєднанні з типовими клінічними і рентгенологічними симптомами.
Через лікарської стійкості мікобактерії лікування нерідко буває малоефективним. При легкому перебігу найкраще обмежитися наглядом. Розгорнуте захворювання, що супроводжується утворенням каверн у легенях, часто вимагає призначення трьох або більше препаратів на тривалий термін, аж до двох років. При виборі препарату слід по можливості орієнтуватися на чутливість збудника. Починати лікування рекомендується з комбінації кларитроміцину (або азитроміцину), рифабутину (або рифампіцину) і етамбутолу; на ранньому етапі можна додати стрептоміцин. Додаткове хірургічне втручання доцільно при осередкової інфекції і мінімальному операційному ризику.
Шийний лімфаденіт. Захворювання зустрічається у дітей у віці від 1 року до 5 років і проявляється стійким безболісним збільшенням передніх або задніх шийних лімфовузлів. Зараження, ймовірно, відбувається аліментарним шляхом, коли дитина бере що-небудь в рот з підлоги або з землі. Інфекція, спричинена Mycobacterium avium-intracellulare, - набагато більш часта причина гранулематозного запалення лімфовузлів, ніж туберкульоз. Діагноз ставлять після виділення збудника з матеріалу, отриманого при пункції або біопсії збільшених лімфовузлів. Антибіотики малоефективні. Без лікування захворювання часто призводить до формування свищів або спотворюють рубців.
Дисемінована інфекція. Це важке захворювання іноді спостерігається у онкологічних хворих і реципієнтів внутрішніх органів на фоні імуносупресивної терапії, але найбільшу небезпеку воно представляє для хворих на СНІД. Дисемінована інфекція розвивається, коли число лімфоцитів CD4 падає нижче 50 в мкл (а нерідко - і нижче 10 в мкл), вражаючи 20-40% хворих. Клінічні прояви включають високу лихоманку, слабкість, пронос і панцитопению (поганий прогностичний ознака).
Найточніші методи діагностики - посів крові або кісткового мозку. Посів калу теж зазвичай позитивний, але сам по собі він не має діагностичного значення.
Без лікування 50% хворих живуть не більше 4 міс. За допомогою комбінованої антимікробної терапії, на зразок тієї, яку застосовують при хронічній легеневої інфекції, виживаність можна збільшити вдвічі. В процесі лікування часто виникають особливі ускладнення, обумовлені взаємодією рифампіцину з антиретровірусними засобами. Хворим на СНІД, у яких число лімфоцитів CD4 не перевищує 100 в мкл, рекомендується профілактика дисемінований інфекції азитроміцином.
Mycobacterium kansasii
На відміну від Mycobacterium avium-intracellulare, широко поширеною в грунті і водоймах, Mycobacterium kansasii рідко зустрічається в природі, але її час від часу виявляють у водопровідній воді. Мікроорганізм має форму чоток або бус і крупніше інших мікобактерії, так що досвідченому лікарю-лаборанту, щоб поставити діагноз, досить мазка, пофарбованого за Цілем-Нільсеном. У Mycobacterium kansasii відзначено специфічне властивість - її культура на світлі набуває жовтого забарвлення (Mycobacterium kansasii відноситься до фотохромогенним мікобактерій).
Mycobacterium marinum
Захворювання, що викликається Mycobacterium marinum, - гранульома купальщиків - характеризується появою на шкірі вузлів і виразок. Зараження відбувається під час купання, оброблення морської риби, чищення акваріума. Діагноз ставлять після виділення Mycobacterium marinum з біоптату шкіри.
Захворювання може пройти самостійно, але глибокі ураження (тендовагініт або артрит) необхідно лікувати протягом як мінімум 3 міс. Зазвичай збудник чутливий до кларитроміцину, триметоприму / сульфаметоксазолу, тетрацикліну, рифампіцину і етамбутолу. Можна призначити будь-якої один з цих препаратів або комбінацію рифампіцину з етамбутолом.
швидкозростаючі мікобактерії
Швидкозростаючі мікобактерії, перш за все Mycobacterium fortuitum і Mycobacterium chelonae, викликають ранову інфекцію і інфекцію ендопротезів, особливо протезів молочних залоз, тунельних катетерів, свинячих клапанів і хірургічного воску. Іноді спостерігається також очна або шкірна інфекція в поєднанні з легеневою інфекцією, схожою на ту, що викликає Mycobacterium aviumintracellulare.
Діагностика зазвичай не представляє труднощів. Вирощувати збудника нескладно, колонії утворюються через 3-7 діб.
Лікування, як правило, полягає у видаленні ендопротеза і широкому висіченні уражених тканин. Антимікробна терапія не завжди ефективна; успіх найбільш вірогідний при використанні таких препаратів, як амікацин, тобраміцин, цефокситин, сульфаметоксазол, іміпенем і ципрофлоксацин.