Парапротеїни в сироватці крові в нормі відсутні.
Моноклональна іммуноглобулінопатія (парапротеінемія) - синдром, що виражається в накопиченні в сироватці крові і / або сечі хворих однорідних за всіма фізико-хімічними та біологічними параметрами Ig або їх фрагментів. Моноклональні Ig (парапротеїни, М-протеїни) - продукт секреції одного клону В-лімфоцитів (плазматичних клітин), тому є пул структурно гомогенних молекул, що мають важкі ланцюги одного класу (субкласса), легкі ланцюги одного типу і варіабельні області однакового будови. Моноклональні іммуноглобулінопатіі прийнято розділяти на доброякісні та злоякісні. При доброякісних формах моноклональних гаммапатій проліферація плазматичних клітин контролюється (можливо, імунною системою) таким чином, що клінічні симптоми відсутні. При злоякісних формах відбувається безконтрольна проліферація лімфоїдних або плазматичних клітин, яка і обумовлює клінічну картину захворювання.
Класифікація моноклональних іммуноглобулінопатій
Концентрація патологічного Ig в сироватці крові, г / л
Множинна мієлома, макроглобулінемія Вальденстрёма
Плазмоцитома (солітарна - кісткова і екстрамедулярних), лімфома, хронічний лімфолейкоз, хвороба важких ланцюгів
Значно нижче 25
Моноклональні гаммапатіі неясного генезу
Імунодефіцитні стани з дисбалансом Т і В-ланок імунної системи
Первинні (синдроми Віскотта-Олдріча, Ді-Джорджі, Незелефа, важкого комбінованого імунодефіциту)
Вторинні (вікові, викликані застосуванням імунодепресантів, супутні онкологічних захворювань нелімфоідних природи (наприклад раку товстої кишки, молочної залози, передміхурової залози та ін.)
Імунодефіцитні стани з дисбалансом Т і В-ланок імунної системи
Перебудова імунної системи після пересадки червоного кісткового мозку
Стимуляція в ранньому онтогенезі (внутрішньоутробна інфекція)
Гомогенний імунну відповідь
Аутоімунні захворювання, такі як кріоглобулінемія, ВКВ, ревматоїдний артрит та ін.
Іммуноелектрофорез білків сироватки крові дозволяє виявляти моноклональні (патологічні) IgA, IgM, IgG, ланцюги Н і L, парапротеїни. При звичайному електрофорезі нормальні Ig, різнорідні за властивостями, розташовуються в зоні γ, утворюючи плато або широку смугу. Моноклональні Ig внаслідок своєї однорідності мігрують переважно в зону γ, зрідка в зону β і навіть в область α, де утворюють високий пік або чітко обмежену смугу (М-градієнт).
Множинна мієлома (хвороба Рустицкого-Калера) - найчастіший парапротеїнемічний гемобластози; його виявляють не менше, ніж хронічні миело- і лімфолейкози, лімфогранулематоз та гострі лейкози. Клас і тип секретується мієломою патологічних Ig визначає імунохімічний варіант захворювання. Частота класів і типів патологічних Ig при мієломі в цілому корелює з співвідношенням класів і типів нормальних Ig у здорових людей.
Для постановки діагнозу множинної мієломи необхідна наявність наступних критеріїв.
- Плазмоцитома за результатами біопсії.
- Плазмоцітоз в червоному кістковому мозку (більш 30% клітин).
- Піки моноклональних (патологічних) Ig при електрофорезі сироваткового білка: більше 35 г / л для піку IgG або більше 20 г / л для піку IgA. Екскреція κ і λ-ланцюгів в кількості 1 г / добу і більше, виявлена за допомогою електрофорезу сечі у хворого без амілоїдозу.
- Плазмоцітоз в червоному кістковому мозку 10-30% клітин.
- Пік PIg в сироватці крові в кількості меншій, ніж зазначено вище.
- Литические ураження кісток.
- Концентрація нормального IgM нижче 0,5 г / л, IgA нижче 1 г / л або IgG нижче 0,6 г / л.
Для постановки діагнозу множинної мієломи необхідний як мінімум 1 великий і 1 малий критерій або 3 малих з обов'язковою наявністю критеріїв, наведених в пунктах 1 і 2.
Для визначення стадії мієломи використовують організаціями зі стандартизації систему Дьюри-Сальмона, яка відображає обсяг пухлинного ураження.
Всі групи мієлом діляться на підкласи в залежності від стану функції нирок: А - концентрація креатиніну в сироватці крові нижче 2 мг% (176,8 мкмоль / л), В - більше 2 мг%. При мієломної хвороби висока концентрація β2 мікроглобуліну в сироватці крові (більше 6000 нг / мл) передбачає несприятливий прогноз, так само як і висока активність ЛДГ (вище 300 МО / л, постановка реакції при 30 ° C), анемія, ниркова недостатність, гіперкальціємія , гіпоальбумінемія і великий обсяг пухлини.
Хвороби легенів ланцюгів (мієлома Бенс-Джонса) складають приблизно 20% випадків мієлом. При мієломі Бенс-Джонса утворюються виключно вільні легкі ланцюги, які виявляють в сечі (білок Бенс-Джонса), при відсутності сироваткового патологічного Ig (М-градієнта).
Стадії множинної мієломи
концентрація загального кальцію в сироватці крові в нормі (1,2
До рідкісних імунохімічний варіантів мієломної хвороби відносяться несекретірующая мієлома, при якій парапротеїни можна виявити тільки в цитоплазмі мієломних клітин, а також діклоновие мієломи і М-мієлома.
Макроглобулінемія Вальденстрёма - хронічний сублейкемічні лейкоз В-клітинної природи, морфологічно представлений лімфоцитами, плазмоцитами і всіма перехідними формами клітин, які синтезують РIgМ (макроглобулин). Пухлина має низьким ступенем злоякісності. У червоному кістковому мозку виявляють проліферацію дрібних базофільних лімфоцитів (плазмацітоідних лімфоцитів), підвищена кількість стовбурових клітин. На електрофореграмме білків сироватки крові виявляють М-градієнт в зоні β- або γ-глобулінів, рідше парапротеїну НЕ мігрує в електричному полі, залишаючись на місці. Імунохімічний він представляє РIgМ з одним типом легких ланцюгів. Концентрація РIgМ в сироватці крові при макроглобулінемії Вальденстрёма коливається від 30 до 79 г / л. У 55-80% хворих виявляють білок Бенс-Джонса в сечі. Концентрація нормальних Ig в крові знижується. Ниркова недостатність розвивається нечасто.
Лімфоми. Найбільш часто реєструють IgM-секретирующие лімфоми, друге місце займають парапротеїнемічні лімфоми, секретуючі IgG, лімфоми з IgA-парапротеїнемією виявляють вкрай рідко. Зниження концентрації нормальних Ig (зазвичай в невеликому ступені) при лімфомах реєструють у більшості хворих.
Хвороби важких ланцюгів - В-клітинні лімфатичні пухлини, що супроводжуються продукцією моноклональних фрагментів важких ланцюгів Ig. Хвороби важких ланцюгів спостерігають дуже рідко. Існує 4 різновиди хвороби важких ланцюгів: α, γ, μ, δ. Хвороба важких ланцюгів γ зазвичай виникає у чоловіків молодше 40 років, характеризується збільшенням печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, набряком м'якого піднебіння і мови, еритемою, гарячкою. Деструкція кісток, як правило, не розвивається. Концентрація патологічного глобуліну в сироватці крові невисока, ШОЕ нормальна. У кістковому мозку виявляють лімфоїдні клітини і плазматичні клітини різного ступеня зрілості. Захворювання протікає швидко і закінчується смертю протягом декількох місяців. Хвороба важких ланцюгів виявляють в основному у літніх людей, вона частіше проявляється гепатоспленомегалией. Субстратпухлини - лімфоїдні елементи різного ступеня зрілості. Описані поодинокі випадки хвороби важких ланцюгів δ, вона протікає як мієломна хвороба. Хвороба важких ланцюгів α - найбільш часта форма, що розвивається головним чином у дітей і осіб до 30 років, 85% випадків зареєстровано в Середземномор'ї. Іммуноелектрофорез сироватки крові і сечі - єдиний метод діагностики захворювання, так як класичний М-градієнт на електрофореграмме білків сироватки крові часто відсутня.
Реактивні парапротеінеміі виникають при наявності генетичної схильності у відповідь на бактеріальні та вірусні інфекції (гепатит, ЦМВ-інфекція) або паразитарні інвазії (лейшманіоз, токсоплазмоз, шистосомоз). Ця форма моноклональній іммуноглобулінопатіі зареєстрована при трансплантації органів, лікуванні цитостатиками, спадкових або набутих імунодефіцитах. Минущі парапротеінеміі характеризуються низькими концентраціями PIg в сироватці крові, відсутністю або слідові кількостями білка Бенс-Джонса в сечі.
Асоційована парапротеінемія супроводжує ряд захворювань, в патогенезі яких грають роль імунні механізми: аутоімунні захворювання, пухлини, хронічні інфекції. До таких захворювань належать AL-амілоїдоз і криоглобулинемии.
Идиопатические парапротеінеміі виникають у осіб похилого віку та можуть являти собою предміеломние стану. У таких випадках необхідно ретельне обстеження для виявлення початкової стадії захворювання і тривалий динамічне спостереження.
Ознаки доброякісної парапротеінеміі включають: відсутність білка Бенс-Джонса, змін концентрації нормальних Ig, кількість плазматичних клітин в пунктаті червоного кісткового мозку менш 15%, лімфоцитів менше 20%, концентрація сироваткового парапротеина нижче 30 г / л.