НДІ пульмонології Росздрава, Москва
П режде ніж розглянути питання класифікації, патогенезу і патологічної анатомії первинної (ідіопатичною) легеневої гіпертонії, зупинимося на особливостях кровообігу легких і структури легеневих судин.
Анатомія і гістологія судин легенів
Кровопостачання легенів здійснюється судинами системи легеневої артерії, що відносяться до малого кола кровообігу (МКК), і через бронхіальні артерії, що відносяться до великого кола кровообігу (БКК). Легеневі артерії по структурної організації їх стінок поділяють на артерії еластичного, м'язового типу і артеріоли.
До еластичним відносять великі позалегеневі артерії і їх внутріорганние гілки з зовнішнім діаметром 1000 мкм (1 мм) і більш. Середня оболонка таких судин представлена паралельними круговими еластичними волокнами.
Артерії м'язового типу мають зовнішній діаметр від 100 до 1000 мкм, вони супроводжують бронхіоли і альвеолярні ходи. У цих артеріях м'язова оболонка (медіа) представлена циркулярним м'язовими волокнами між зовнішньою і внутрішньою еластичними мембранами, добре забарвлюється пикрофуксином і фукселіном. Таке забарвлення обов'язкове при вивченні судин легенів в нормі і при патології. Частка м'язового шару в цих судинах в нормі становить від 3 до 10% від їх зовнішнього діаметра.
Легеневі артеріоли - це судини з зовнішнім діаметром менше 100 мкм, які розташовуються на рівні альвеолярних перегородок. Їх стінка складається з досить товстою еластичної мембрани під пластом ендотеліальних клітин, м'язовий шар в нормі відсутній. Між м'язовими артеріями і артериолами існують перехідні судини, що містять спірально розташовані м'язові волокна медії. Відомо, що мускулярізація артеріол є ознакою розвитку легеневої гіпертонії (ЛГ) [1].
Легеневі капіляри з зовнішнім діаметром близько 8 мкм складають значну частку міжальвеолярних перегородок, стінки їх представлені ендотеліальними клітинами, що лежать на базальній мембрані.
Легеневі вени діаметром більше 100 мкм розташовані в междолькових прошарках сполучної тканини. Стінки вен тонші стінок артерій такого ж діаметру і мають тільки внутрішню еластичну мембрану з периферичних шаром іррегулярних еластичних волокон. Відня більшого діаметру біля місць впадання в ліве передсердя мають в стінці м'язові жоми, що складаються з кардіоміоцитів. Легеневі венули з зовнішнім діаметром менше 100 мкм гістологічно майже не відрізняються від артеріол і можуть бути точно ідентифіковані тільки при прослеживании їх до місць з'єднання з більш великими венами. У стінках венул ендотеліальні клітини розташовуються на тонкій еластичної мембрани.
Бронхіальні артерії - це артерії м'язового типу БКК. Зовнішня еластична мембрана їх тонша, ніж у легеневих артерій, і не завжди чітко видно. Бронхіальні артерії розташовуються в стінках хрящових бронхів, їх діаметр менше, ніж у відповідній гілці легеневої артерії. М'язова оболонка бронхіальних артерій товщі, ніж у легеневих артерій, і містить поздовжні і циркулярні м'язові волокна. Просвіт цих судин більш вузький за рахунок вираженої медії. Анастомози у вигляді ПЛЕКСУС в значному числі розташовуються в перибронхиальной сполучної тканини. Існують анастомози між бронхіальнимизалозами і легеневими мікросудинами. Стінки бронхіальних артерій гіпертрофуються при запальних захворюваннях бронхів, зокрема при бронхоектазах.
Бронхіальні вени представлені у вигляді мережі в бронхіальній стінці і в підепітеліальному шарі (у власній пластинці слизової оболонки) і мають таку ж структуру, як і легеневі вени [2].
ЛГ (синоніми - легенева гіпертонія, гіпертонія МКК) називається стан, при якому середній тиск в легеневій артерії перевищує 25 мм рт. ст. в спокої або 30 мм рт. ст. при фізичному навантаженні або систолічний тиск більше 40 мм рт. ст. виміряний при Ехо-допплеровском дослідженні [3-5].
Класифікація ЛГ
За новою діагностичною класифікацією ЛГ, прийнятої ВООЗ в Евіані (Франція) [4], виділяють п'ять типів ЛГ:
• ЛГ артеріальна (ЛАГ),
• ЛГ венозна (ЛВГ),
• ЛГ в поєднанні з захворюваннями респіраторної системи і / або з гипоксемией,
• ЛГ внаслідок хронічного тромбозу та / або тромбоемболії легеневої артерії,
• ЛГ внаслідок безпосереднього порушення легеневого кровообігу.
Ця класифікація відображає нове розуміння ЛГ, виділяє подібності та відмінності між первинною легеневою гіпертензією (ПЛГ) з невідомою етіологією і вторинної (ВЛГ), обумовленої колагеновими захворюваннями, вродженими і набутими вадами серця, портальною гіпертензією, ВІЛ-інфекцією, дією лікарських препаратів.
ЛГ вважається рідкісним захворюванням і становить в середньому 2 спостереження на 1 млн населення. Серед всіх ЛГ на частку ПЛГ доводиться 50%. ПЛГ вважається важким прогресуючим захворюванням, при якому смертність, обумовлена декомпенсацією легеневого серця (ЛЗ), становить 47%, в 26% спостережень при ПЛГ виникає раптова серцева смерть [6].
патогенез ЛГ
Ендотеліальних клітин системи легеневої артерії належить провідна роль в регуляції легеневого кровотоку і легеневого судинного опору при ПЛГ.
При ПЛГ дисфункція ендотеліальних клітин частіше виникає з невідомої причини, але іноді пов'язана з аутоімунними розладами, дією токсинів, і може бути генетично детермінована. При цьому спостерігається підвищення ендотеліну, зменшення вироблення простацикліну і монооксиду азоту (NO). Гіперпродукція ендотеліну викликає судинозвужувальну дію. Зміни концентрації NO і простацикліну призводять до адгезії та активації тромбоцитів, що сприяє розвитку пристінкових тромбів. Всі ці зміни активізують каскад реакцій, пов'язаних з вивільненням кількох чинників зростання, таких як судинний ендотеліальний (VEGF), основний фібробластичних (FGF), тромбоцитарний (TGF), епідермальний трансформує (EGF), а також цитокінів, що призводять до міграції і реплікації гладком'язових клітин з одночасною гиперпродукцией екстрацелюлярного матриксу в адвентиції судин [6].
Таким чином, в основі розвитку ЛГ лежить перш за все причинний фактор пошкодження ендотеліальних клітин, що призводить до дисбалансу вазоактивних медіаторів та прокоагуляціонних порушень. Все це призводить до спазму судин, гіпертрофії їх м'язової оболонки з подальшим розвитком міоеластофіброза і тромбозу або тромбоемболії, що ускладнює перебіг ПЛГ.
Патологічна анатомія ПЛГ
В основі патологоанатомічних змін лежить комбінація структурної перебудови стінок судин у вигляді проліферації і фіброзу інтими, гіпертрофії і наступного фіброзу м'язової оболонки, проліферації позаклітинного матриксу в адвентиції і пристінкового тромбозу [7].
Морфологічно D.Heath, J.Edwards [8] виділяють 6 класів поразки артеріол і дрібних гілок легеневої артерії при ЛГ в залежності від вираженості їх пошкодження: клас 1 - гіпертрофія м'язової оболонки і мускулярізація артеріол (рис. 1), клас 2 - проліферації інтими артерій (рис. 2), клас 3 - концентричний ламінарний фіброз інтими в м'язових артеріях (рис. 3), клас 4 - дилатація дрібних артерій з розвитком плексиформна змін до них, клас 5 - переважання плексиформна і ангіоматозних змін з неспецифічним легеневим гемосидерозом, клас 6 - наявність некротизирующего артериита (рис. 4). Ця класифікація спочатку використовувалася при оцінці ЛГ при вадах серця. Використання цієї класифікації при ПЛГ продовжує дискутуватися. Перші два класи зустрічаються при легкій і среднетяжелой формах ЛГ, а наступні чотири класи - при важких формах ЛГ.
ПЛГ - різке підвищення легеневого артеріального тиску і значна гіпертрофія правого шлуночка серця, не пов'язані із серцевою і легеневою патологією (синоніми - хвороба Айерс, ідіопатичний облітеруючий ендартеріоз судин легенів, ідіопатична гіпертрофія правого шлуночка серця). Крім того, виділяють вроджену і придбану форми ПЛГ. Патогістологічні виділяють чотири типи ПЛГ: плексогенная легенева артеріопатія (ПЛА), рецидивна легенева тромбоемболія (РЛТ), легенева веноокклюзівной хвороба (ВОБ), легеневий капілярний гемангиоматоз (ЛКГ) [7].
Мал. 1. Мускулярізація артеріол: а - забарвлення гематоксиліном і еозином. ґ 400; б - імуногістохімічна забарвлення на актин гладких м'язів (SMA). ґ 200.
Мал. 2. Проліферація інтімального шару зі звуженням просвіту. Забарвлення пикрофуксином і фукселіном. ґ 100.
Мал. 8. Проліферація і фіброз інтими легеневої вени з майже повною облітерацією просвіту. Забарвлення пикрофуксином і фукселіном. ґ 100.