Під впливом різних інфекцій (скарлатина. Ангіна. Дифтерія) в мигдалинах відбувається не тільки розростання, а й загибель лимфаденоидной тканини і заміна сполучної. Цей процес може протікати зі збільшенням обсягу мигдалин (гіпертрофічний хронічний тонзиліт), іноді ж зі зменшенням їх обсягу (атрофічний хронічний тонзиліт).
При атрофічному хронічному тонзиліті лімфаденоїдна тканину в значній мірі замінено фіброзної, сполучної, яка заповнює межлакунние проміжки. В результаті мигдалини зморщуються. Іноді поряд з розростанням сполучної тканини відбувається гіпертрофія фолікулів і перетворення лакун в закриті кісти (гіпертрофічний процес). Деякі частини міндаліковой тканини втягуються в цей процес більш різко, інші - менш сильно, ось чому поверхню мигдалики не рівна, а горбиста на дотик зондом такі мигдалини представляються більш щільними, ніж у здорових дітей.
При атрофічному або гіпертрофічному тонзиліті мигдалини знаходяться в стані хронічного запалення. Залежно від переважання патологічних змін в їх лакунах або в паренхімі слід розрізняти хронічний лакунарний і хронічний фолікулярний тонзиліт, а також змішані форми. Для хронічного лакунарного тонзиліту характерна наявність пробок і ексудату в лакунах мигдалин. Хронічний фолікулярний тонзиліт характеризується наявністю в «холодній» стадії запалення підепітеліальному розташованих дрібних гнійників, що нагадують просяні зерна.
Хронічний тонзиліт визначається рядом ознак.
1. Пробки в лакунах, що складаються з лущівшегося епітелію, слизу, мікробів і продуктів розкладання всіх цих мас; присутність пробок діє як чужорідне тіло, утворюючи навколо запальний процес; крім того, пробки сприяють відторгненню епітелію в лакунах, внаслідок чого в останніх утворюється постійна «фізіологічна» рана, що представляє вхідні ворота для знаходяться в пробках бактерій. Нерідко пробки настільки розширюють лакуни, що вони повідомляються один з одним, - зонд, введений в одну лакуну, може потрапити в іншу. Іноді внаслідок скорочення глоткової мускулатури пробки можуть вискакувати з лакун у вигляді маленьких білих неприємно пахнуть крупинок (казеозний тонзиліт). Особливу роль в патології мигдаликів грають пробки лакун, розташовані в їх верхньому полюсі - в надміндаліковой ямці, де ці пробки легко затримуються. Вони часто дратують чутливі нерви; в залежності від інтенсивності роздратування можуть виникнути різні патологічні рефлекси: свербіж і лоскотання в горлі, кашлеві поштовхи, прискорене серцебиття, задишка і різні иррадиирующие больові відчуття у вухах. Такі відчуття у вухах при нормальній отоскопической картині служать одним з ознак наявності пробок в надміндаліковой ямці.
2. Присутність в лакунах гноевидной рідини, легко одержуваної при вивіхіваніе мигдалини.
3. Неприємний запах з рота, часто викликається наявністю пробок. При наявності запаху слід виключити каріозні зуби і диспепсичні явища, які також можуть служити його причиною.
4. Зрощення мигдалин з дужками, частіше з передньої, вказують і на перенесені запальні процеси з утворенням в подальшому спайок.
5. Наявність ущільнених і збільшених в обсязі регіонарних лімфатичних вузлів, промацують за кутом нижньої щелепи і розташованих на передній поверхні внутрішньої яремної вени. Регіонарні лімфатичні вузли при хронічному тонзиліті тверді, чутливі при тиску промацуються кожен окремо, а не як суцільна маса.
Почервоніння передньої дужки також є ознакою хронічного тонзиліту.
Вказівкою на те, що вогнищева інфекція гніздиться в мигдалинах, може служити тривала субфебрильна температура при наявності вищезазначених ознак, якщо немає іншого пояснення для підвищення температури.
Дослідження складу крові може бути корисним для діагностики починаються ускладнень, так як при хронічному тонзиліті формула крові мало змінена.
Діагноз ставлять на підставі анамнезу, що вказує на часті повторювані або були в минулому ангіни, вище перерахованих ознак і Фарінгоскопіческі огляду. При такому огляді доцільно користуватися лупою в 5-6 діоптрій, підносячи її при фарінгоскопіі до рота хворого під час вдиху; лупа дозволяє побачити деталі, що вислизають при звичайному дослідженні. Мигдалини необхідно ретельно досліджувати. Пробки можуть не бути виявлені при огляді; щоб виявити вміст лакун, треба відтягнути шпателем передню дужку і злегка вивихнути мигдалину.
Лакуни слід обстежити і пуговчатий, злегка загнутим зондом або відповідної ложкою, за допомогою яких можна отримати уявлення про глибину лакун, про вміст їх, про різні сращениях. Спайки мигдалини з дужками також діагностуються за допомогою зонда; останній проводять між дужками і миндалиной і таким чином переконуються в наявності зрощень.
Хронічний тонзиліт як довгостроково протікає запальний процес може служити джерелом осередкової інфекції, що веде до поразки всього організму з найбільш яскравими проявами в окремих органах. Ускладнення найчастіше спостерігаються в нирках, суглобах і в серці. Хронічний тонзиліт може бути однією з причин тиреотоксикозу.
Встановити роль хронічного тонзиліту в виникненні різних захворювань можна лише після ретельного спостереження, дослідження і виключення всіх інших причин.
Лікування хронічного тонзиліту. Кліматичне, фізіотерапевтичне, медикаментозне і хірургічне.
Природні фактори - повітря, сонце і вода - найкраще впливають на загальний стан організму при більш-менш тривалому перебуванні на березі моря.
Фізіотерапевтичне лікування, що полягає в загальному або місцевому кварцовому опроміненні, веде до загального зміцнення організму і підвищення місцевої імунобіологічної стійкості органу. Крім того, фізіотерапевтичне лікування покращує загальне і місцеве лімфо і кровообіг.
При гіпертрофічному тонзиліті з успіхом застосовують рентгенотерапію.
Медикаментозне лікування може бути загальним і місцевим: загальне лікування полягає в аутогемотерапії, в прийомах усередину препаратів заліза (дозування відповідно до віку), фітину, риб'ячого жиру, вітамінів.
При місцевому лікуванні застосовують промивання лакун фізіологічним розчином, розчином риванолу (1 1000), пеніциліну, розчином білого стрептоциду (0,8%), розчином фурациліну (1 5000) з подальшим змазуванням 2% розчином коларголу або розчином Люголя.
Підвищення температури після 1-3 промивань розглядається як доказ наявності осередкової інфекції. Промивання лакун найбільш ефективно при лакунарной формі хронічного тонзиліту і недоцільно при мелкогнойнічковом фолікулярному тонзиліті.
Хірургічне лікування полягає: 1) з впливу на тканину мигдалини гальванокаустику і електрокоагуляцией; 2) з зменшення величини мигдалини шляхом: а) кускованія або б) ампутації виступаючого кінця мигдалини (тонзіллотомію); 3) з повного вилущеними тканини мигдалини (тонзилектомії).
Гальванокаустику виробляють після попереднього змащування мигдалин знеболювальним розчином. Холодний гальванокаутер вводять в лакуну можливо глибше, до дна, потім розжарюють майже до сказу і повільно виводять. Після каустики виходять спайки стінок, і лакуна, таким чином, запустевает. Гальванокаустіка супроводжується зазвичай больовими відчуттями, що продовжуються кілька днів, в оточуючих тканинах. Гальванокаустику слід проводити спочатку тільки на одній стороні. Другу мигдалину зазвичай припікають тільки тоді, коли реактивні явища після першого припікання дещо зменшилися.
Часто трапляється так, що діти після одного сеансу уникають другого і, таким чином, лікування залишається не доведеним до кінця.
Недоліки гальванокаустику наступні: ніколи не може бути впевненості, що каутер введений до кінця лакуни. Досвід і спостереження показують, що в глибині лакун залишаються кишені, над якими утворюються спайки, і, таким чином, умови для життєдіяльності мікробів зберігаються. Крім того, такі ж спайки утворюються між мигдалинами і навколишнього їх тканиною, що ускладнює подальшу екстирпацію мигдалин, якщо це буде потрібно. Гальванокаутером не можна впливати на верхній полюс мигдалини, що знаходиться в м'якому небі. Показаннями для гальванокаустику служать хвороби кровотворних органів, при яких спостерігається зниження згортання крові, так як у таких хворих криваві операції протипоказані.
При електрокоагуляції тканину зварюється і потім відпадає. Електрокоагуляцію виробляють спеціальним інструментом. Показання для неї ті ж, що і для гальванокаустику. При електрокоагуляції теж немає можливості впливати на верхній полюс мигдалини, розташованої в м'якому небі, але можна знищити всю видиму частину мигдалини. Великим недоліком цього методу є сильний біль. Крім того, при електрокоагуляції дуже важко зберегти в цілості передню і задню дужки, які зазвичай згуртовуються із залишками лимфаденоидной тканини.
Зменшення мигдалини досягається кускованіем і тонзіллотомію. Кускованіе виробляють під місцевою анестезією в такий спосіб: в лакуну вводять серповидний ніж, яким розсікають перемичку з найближчої лакуною; після того як видимі лакуни розсічені, виходить ряд острівців міндаліковой тканини, які видаляють круглим конхотомом або щипцями. Кускованіем, особливо повторним, можна досягти значного клінічного поліпшення і, крім того, різкого зменшення обсягу мигдалин.
Ампутація мигдалин при наявності гіпертрофії їх проводиться за допомогою тонзіллотомію. Перед кускованіем, ампутацією (тонзіллотомію) або вилущеними (тонзилектомія) мигдалин слід провести дослідження крові на згортання, визначити час кровотечі, кількість тромбоцитів і групу крові, а також зробити бактеріологічне дослідження слизу з носа і горла.
За 3 дня до оперативного втручання призначають щодня всередину вітамін К. Доза для дорослих 10 мг в день; для дітей - в залежності від віку.
Анестезія та ж, що і при гальванокаустику, т. Е. Змазування мигдалин і дужок 2-3% розчином кокаїну. Попередньо слід переконатися, що між дужками і миндалинами немає зрощень. При наявності спайок останні спочатку повинні бути роз'єднані ножем або елеватором. Тонзіллотом намагаються накласти на мигдалину так, щоб остання вся увійшла в кільце тонзіллотомію, потім в тканину мигдалини встромлюють вилку, за допомогою якої її по можливості витягають до серединної лінії; в той же час гострим кільцем тонзіллотомію відсікають ту частину мигдалини, яка в нього увійшла. Таким оперативним прийомом іноді вдається видалити майже всю мигдалину (глибока тонзіллотомію).
Недолік тонзіллотомію - неповне видалення мигдалини, отже і лакун, часто доходять в глибину до капсули; верхній полюс мигдалини також залишається здебільшого невидаленого.
З ускладнень при тонзіллотомію слід згадати про подальше кровотечі, особливо якщо поранена передня дужка. Кровотеча може бути паренхіматозним або судинним (артеріальним або венозним). Паренхіматозна кровотеча зупиняють звичайними методами: крижані полоскання з додаванням перекису водню (2 столові ложки на склянку води), лід навколо шиї, грілки до ніг. Хорошим способом зупинки паренхіматозної кровотечі є так звана біологічна тампонада: ампутовану мигдалину, що знаходиться на вилці тонзіллотомію, знову прикладають до кровоточить місця на 1-2 хвилини. З нових засобів гемостатичний ефект отримано Г. Ф. Назарової при місцевому застосуванні сухого тромбіну, фібрин плівки і гемостатичну губки. При судинному кровотечі судину, що кровоточить затискають кровоспинними пінцетами. Тонзиллектомію виробляють в умовах стаціонару.
Показанням для тонзилектомії служить хронічний тонзиліт, часто загострюється або викликає ускладнення в інших органах. При наявності показань для аденоідектомія доцільно провести обидві операції одночасно. Для тонзилектомії вік не є протипоказанням. До цього втручання при наявності абсолютних показань іноді доводиться вдаватися навіть в ранньому дитячому віці. У гострому періоді тонзилектомія показана тільки при наявності сепсису.
Протипоказаннями для повної екстирпації мигдалин (тонзилектомії) у дітей є: 1) гострі запальні процеси як в самій мигдалині, так і в навколишніх тканинах - екстирпацію мигдалин слід проводити не раніше ніж через 2-3 тижні після закінчення гострого процесу; 2) хвороби кровотворних органів, діабет. відкрита стадія туберкульозу; 3) різні судинні аномалії: аневризма, підслизова пульсація судини, які визначаються пальпацією або фарингоскопію; 4) у дівчаток період менструального циклу.
Тонзиллектомію виконують під місцевою анестезією; ін'єктують 5 мл 0,5% розчину новокаїну в м'яке піднебіння над верхнім полюсом мигдалини і через передню дужку біля основи мови нижче мигдалини в заміндаліковую тканину.
При неможливості (неспокійна поведінка дитини) провести операцію під місцевою анестезією застосовують і загальний наркоз, але до нього слід звертатися тільки як виняток; при цьому наркозі часто спостерігається аспіраційна пневмонія (аспірація і затікання в дихальні шляхи септичній крові).
Необхідні інструменти: шпатель, кровоспинні пінцети, щипці, захоплюючі мигдалину, распатор для відділення мигдалини, петля, скальпель; на всякий випадок повинен бути приготований і роторасширитель.
Операцію починають зазвичай з лівого боку. Мигдалину захоплюють щипцями і відтягують до серединної лінії; при цьому чітко вимальовується верхній полюс мигдалини, прихований в м'якому небі. На тій точці м'якого піднебіння, де визначається верхня межа мигдалини, роблять скальпелем перпендикулярний до дужок невеликий надріз; в надріз вкладають распатор і тупим шляхом роз'єднують слизову оболонку у напрямку до передньої і задньої дужки. При цьому верхній полюс мигдалини звільняється, він стає видимим і його захоплюють щипцями. Підтягуючи і вивіхівая мигдалину, распатором відокремлюють її зверху вниз від заміндаліковой клітковини до тих пір, поки Вона залишиться прикріпленою тільки своїм нижнім полюсом. Після цього накладають петлю і повільно затягують її до повного відділення мигдалини. При цьому слід по можливості зберегти трикутну складку слизової оболонки для більш швидкої епітелізації поверхні рани і для більш правильного оформлення тонзиллярной ніші. На цьому операцію закінчують і оглядають операційне поле. Кровотеча зупиняють простий тампонадою. Якщо виявлено судину, що кровоточить, його затискають на короткий час, після чого кровотеча зупиняється.
Іноді нелегко знайти судину, що кровоточить - треба оглянути задню дужку, потім передню, а потім вже все міндаліковое ложе. Іноді слід захопити передню дужку і злегка відвести її, щоб виявити кровоточить місце. При паренхиматозном кровотечі, не зупинятися при тампонаді, рекомендується зшити дужки над тампоном. У більшості випадків цими заходами вдається зупинити кровотечу. Дуже рідко доводиться вдаватися до перев'язки зовнішньої сонної артерії.
Після повної зупинки кровотечі приступають до операції на другий мигдалині.
На операційному полі зазвичай утворюються нальоти (випіт фібрину, вторинна інфекція). Поступово вони відходять. Їжу слід давати рідкувату, в холодному вигляді, дозволяється морозиво. Необхідно мати на увазі можливість кровотечі.
При великій втраті крові - гемотрансфузія. При значній загальної та місцевої реакції - пеніціллінотерапія.
Профілактика. Загартовування організму. забезпечення носового дихання, санація зубів і порожнини рота, лікування тонзиліту в межангінозний період попереджають виникнення ангін.
Профілактика ускладнень в інших органах при хронічному тонзиліті полягає в раціональному консервативному лікуванні і тонзилектомії при відповідних показаннях.
Жіночий журнал www.BlackPantera.ru: Роман Філімонов