Відповідно до локалізацією патологічного процесу розрізняють:
-первинну ХНН - зменшення продукції гормонів кори надниркових залоз в результаті деструктивного процесу в самих надниркових;
-вторинну ХНН - зниження або відсутність секреції АКТГ гіпофізом;
-третинну ХНН - нездатність гіпоталамуса виробляти кор-тікотропін-рилізинг-гормон.
Первинна хронічна недостатність надниркових залоз
Причинами первинної ХНН є:
1) аутоімунна деструкція кори надниркових залоз (85% від усіх випадків), яка нерідко поєднується з ураженням інших ендокринних залоз;
2) туберкульоз, метастази пухлин, адренолейкодистрофія, ВІЛ-інфекція, грибкові інфекції, сифіліс, амілоїдоз;
3) ятрогенні фактори - видалення наднирників з приводу хвороби Іценко-Кушинга (синдром Нельсона), двостороннє крововилив у наднирники на тлі терапії антикоагулянтами, застосування блоку-торів стероидогенеза в надниркових залозах (аміноглутетимід, хлодитан, ке-токоназол, барбітурати, спіронолактон).
Часто первинна ХНН в результаті аутоімунного адреналіта поєднується з іншими аутоімунними ендокринопатія - це так званий аутоімунний полігландулярна синдром (АПГС).
В даний час виділяють два типи АПГС.
АПГС I типу - рідкісне захворювання з аутосомно-рецесивним типом успадкування. Зазвичай першим проявом синдрому є слизисто-шкірний кандидоз в поєднанні з гіпопаратиреозом, які розвиваються в дитячому віці (близько 10-12 років), а пізніше (іноді через десятки років) приєднується недостатність надниркових залоз. З меншою частотою вищеперелічена симптоматика супроводжується первинним гіпогонадизмом, хронічним активним гепатитом, алопецією, вітіліго, пернициозной анемією.
АПГС II типу - найбільш частий варіант Полігландулярна ендокринопатій, що спостерігається у дорослих зазвичай після 20-річного віку, в два рази частіше у жінок. Характеризується поєднанням первинної ХНН з первинним гіпотиреозом в результаті аутоімунного тиреоїдиту (синдром Шмідта), на інсулінозалежний цукровий діабет (синдром Карпентера), первинним гіпогонадизмом, рідше дифузним токсичним зобом. Найчастіше АПГС II типу маніфестує розвитком клінічної симптоматики надниркової недостатності, а потім приєднуються інші компоненти.
Основні принципи замісної терапії при ХНН:
1. У хворих з ХНН препарати глюкокортикостероїдів застосовуються довічно;
2. Для замісної терапії ХНН використовують фізіологічні дози глюкокортикоїдів. Препарати вводяться з урахуванням ритму секреції глюкокортикоїдів (2/3 добової дози вранці та 1/3 - ввечері).
3. Основними препаратами для замісної глюкокортикоидной терапії ХНН є КОРТЕФ, кортизон АЦЕТАТ, ПРЕДНІЗОЛОН; для корекції минералокортикоидной недостатності -КОРТІНЕФФ, флорінеф.
Особливості замісної терапії при ХНН.
• Доза препаратів залежить від тяжкості захворювання, ступеня компенсації, стану, в якому знаходиться організм хворого (стрес, спокій). При легкій формі ХНН рекомендується лікування КОРТЕФ 15 мг на добу або кортизону ацетатом в дозі 12,5-25 мг на добу в один або два прийоми. Якщо препарат приймається один раз на добу, то вранці після сніданку.
При захворюванні середньої тяжкості та тяжкій формі призначається зазвичай комбінірованнная терапія - поєднання КОРТЕФ або кортизону ацетату, преднізолону і мінералокортикоїдів. При середній тяжкості захворювання призначається зазвичай КОРТЕФ 15-20 мг вранці, 5-10 мг після обіду + флудрокортизон 0,1 мг вранці; преднізолон 5-7,5 мг і 0,1 мг Кортінеффу після сніданку, КОРТЕФ 10 мг після обіду + 5 мг після вечері або кортизону ацетат 25 мг після обіду + 12,5 мг після вечері.
При вираженій декомпенсації бажано переводити хворих на внутрішньом'язові ін'єкції гідрокортизону - не менше 3-4 ін'єкцій на добу в дозі 75-100 мг з подальшим поступовим зниженням дози і переведенням хворого на прийом препаратів per os.
При тяжкому перебігу інфекційних захворювань або проведенні хірургічних операцій в умовах загальної анестезії, як правило, потрібно внутрішньовенне введення солу-КОРТЕФ (100 мг кожні 8 годин) або гідрокортизону ацетату 50 мг в / м кожні 4-6 годин. Ударні дози глюкокортикоїдів знижують швидко через 1 або 2 дні після ліквідації стресової ситуації.
Доза замісної терапії під час вагітності залишається такою ж, невелике збільшення дози потрібно після трьох місяців вагітності. При пологах введення гормонів виробляють при тих же умовах, що і при планових операціях.
Еквівалентність дозування препаратів глюкокортикоїдів
Гостра надниркова недостатність
При розвитку гострої надниркової недостатності хворі госпіталізуються. Основу лікування становить замісна терапія великими дозами кортикостероїдів. Перевагу віддають гідрокортизону як для внутрішньом'язових, так і для внутрішньовенних ін'єкцій.
Хворим вводять гідрокортизон внутрішньовенно крапельно в дозі 100 мг разом з фізіологічним розчином хлориду натрію і 5% розчином глюкози. Паралельно гідрокортизон вводиться внутрішньом'язово в дозі 75-100 мг з подальшим введенням через кожні 4-6 годин в дозі 50-100 мг.
Терапію гідрокортизоном при необхідності (що зберігається гіпотонія) поєднують з введенням 0.5% розчину Докса (5-10 мг на добу).
Якщо ж не дивлячись на ці заходи АТ у хворого залишається низьким, в крапельницю додають 1-2 мл 1% розчину мезатону або 2-3 мл 0,1% розчину адреналіну.
Для усунення дегідратації внутрішньовенно вводиться ізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчин глюкози на фізіологічному розчині з додаванням 5% розчину аскорбінової кислоти (30-50 мл). При супутньої інфекції проводиться паралельно антибактеріальна терапія. Добова доза гідрокортизону в середньому становить 300-500 мг, хоча за показниками може бути і вище. У першу добу обсяг інфузії розчинів становить близько 3-4 літрів. При поліпшенні стану в наступні дні дозу глюкокортикоїдів зменшують і поступово переходять на внутрішньом'язові ін'єкції гідрокортизону в дозі 25-50 мг кожні 6 годин, потім хворий перекладається на звичайну пероральну терапію глюко- і мінералокортикоїдами.