надниркових залоз
Надниркових залоз - захворювання, що виникає внаслідок недостатньої гормональної секреції кори надниркових залоз (первинна) або регулюючої їх гіпоталамо-гіпофізарної системи (вторинна недостатність надниркових залоз). Виявляється характерною бронзової пігментацією шкірних покривів і слизових оболонок, різкою слабкістю, блювотою, проносами, схильністю до непритомності. Веде до розладу водно-електролітного обміну і порушення серцевої діяльності. Крайнім виявом надниркової недостатності є надниркових криз.
Корковаречовина наднирників виробляє глюкокортикостероїдні (кортизол і кортикостерон) і мінералокортикоїдні (альдостерон) гормони, що регулюють основні види обміну в тканинах (білковий, вуглеводний, водно-сольовий) і адаптаційні процеси організму. Секреторна регуляція діяльності кори надниркових залоз здійснюється гіпофізом і гіпоталамусом за допомогою секреції гормонів АКТГ і кортиколиберина.
Надниркових залоз об'єднує різні етіологічні та патогенетичні варіанти гипокортицизма - стану, що розвивається в результаті гіпофункції кори надниркових залоз і дефіциту вироблюваних нею гормонів.
Класифікація надниркової недостатності
Недостатність кори надниркових залоз може носити гострий і хронічний перебіг.
Гостра форма надниркової недостатності проявляється розвитком важкого стану - аддісоніческій криз, зазвичай представляє собою декомпенсацію хронічної форми захворювання. Перебіг хронічної форми надниркової недостатності може бути компенсований, субкомпенсованим або декомпенсований.
Згідно з початковим порушення гормональної функції хронічну надпочечниковую недостатність поділяють на первинну і центральну (вторинну і третинну).
Первинна недостатність кори надниркових залоз (1-ПН, первинний гіпокортицизм, аддисонова або бронзова хвороба) розвивається в результаті двостороннього ураження самих наднирників, зустрічається більш ніж в 90% випадків, не залежно від статі, частіше в зрілому і літньому віці.
Вторинна і третинна недостатність надниркових залоз зустрічаються набагато рідше і виникають внаслідок нестачі секреції АКТГ гіпофізом або кортиколиберина гіпоталамусом, що призводять до атрофії кори надниркових залоз.
Причини надниркової недостатності
Первинна недостатність надниркових залоз розвивається при ураженні 85-90% тканини наднирників.
У 98% випадків причиною первинного гипокортицизма служить ідіопатична (аутоімунна) атрофія коркового шару надниркових залоз. При цьому з невідомих причин в організмі утворюються аутоімунні антитіла до ферменту 21-гідроксилази, що руйнують здорові тканини і клітини наднирників. Також у 60% пацієнтів з первинною ідіопатичною формою надниркової недостатності відзначаються аутоімунні ураження інших органів, частіше - аутоімунний тиреоїдит. Туберкульозне ураження надниркових залоз зустрічається у 1-2% пацієнтів і в більшості випадків поєднується з туберкульозом легень.
Рідкісне генетичне захворювання - адренолейкодистрофія служить причиною первинної надниркової недостатності в 1-2% випадків. В результаті генетичного дефекту Х-хромосоми виникає нестача ферменту, що розщеплює жирні кислоти. Переважне накопичення жирних кислот в тканинах нервової системи і кори надниркових залоз викликає їх дистрофічні зміни.
Вкрай рідко до розвитку первинної надниркової недостатності призводять коагулопатии, пухлинні метастази в наднирники (частіше з легкого або молочної залози), двосторонній інфаркт наднирників, ВІЛ-асоційовані інфекції, двостороннє видалення надниркової залози.
Привертають до розвитку атрофії кори надниркових залоз важкі нагноїтельниє захворювання, сифіліс. грибкові ураження і амілоїдоз наднирників, злоякісні пухлини, вади серця. використання деяких лікарських препаратів (антикоагулянтів, блокаторів стероідгенеза, кетоконазолу, хлодитана, спіронолактону, барбітуратів) і т. д.
Вторинна недостатність надниркових залоз викликається деструктивними або пухлинними процесами гіпоталамо-гіпофізарної області, що призводять до порушення кортикотропного функції, в результаті:
- пухлин гіпоталамуса і гіпофіза: краніофарінгіоми. аденоми і ін .;
- судинних захворювань: крововиливи в гіпоталамус або гіпофіз, аневризма сонної артерії;
- гранулематозних процесів в області гіпоталамуса або гіпофіза: сифіліс, саркоїдоз. гранулематозний або аутоімунний гіпофізит;
- деструктівнотравматіческіх втручань: променева терапія гіпоталамуса і гіпофіза, операції, тривале лікування глюкокортикоїдами і т. д.
Первинний гіпокортицизм супроводжується зниженням секреції гормонів кори надниркових залоз (кортизолу і альдоатерона), що призводить до порушення обміну речовин і балансу води і солей в організмі. При дефіциті альдостерону розвивається прогресуюче зневоднення, обумовлений втратою натрію і затримкою калію (гіперкаліємія) в організмі. Водно-електролітні розлади викликають порушення з боку травної та серцево-судинної систем.
Зменшення рівня кортизолу знижує синтез глікогену, приводячи до розвитку гіпоглікемії. В умовах дефіциту кортизолу гіпофіз починає підвищено виробляти АКТГ і меланоцитостімулірующий гормон, що викликає посилення пігментації шкіри і слизових. Різні фізіологічні стреси (травми, інфекції, декомпенсація супутніх захворювань) викликають прогресування первинної надниркової недостатності.
Вторинний гіпокортицизм характеризується тільки дефіцитом кортизолу (в результаті нестачі АКТГ) і збереженням продукції альдостерону. Тому вторинна недостатність надниркових залоз, в порівнянні з первинною, протікає відносно легко.
Симптоми надниркової недостатності
Провідним критерієм первинної хронічної надниркової недостатності є гіперпігментація шкірних покривів і слизових оболонок, інтенсивність якої залежить від давності і тяжкості гипокортицизма. Спочатку більш темне забарвлення набувають відкриті ділянки тіла, схильні до сонячного опромінення, - шкіра обличчя, шиї, рук, а також ділянки, що мають в нормі більш темну пігментацію, - ареоли сосків, зовнішні статеві органи, мошонка, промежину, пахвові області. Характерною ознакою є гіперпігментація долонних складок, помітна на тлі більш світлої шкіри, потемніння ділянок шкіри, більшою мірою стикаються з одягом. Колір шкіри варіює від легкого відтінку засмаги, бронзового, димчастого, брудної шкіри до дифузно-темного. Пігментація слизових оболонок (внутрішній поверхні щік, мови, неба, ясен, піхви, прямої кишки) синювато-чорного забарвлення.
Рідше зустрічається надниркових залоз з мало вираженою гіперпігментацією - «білий аддісонізм». Нерідко на тлі ділянок гіперпігментації у пацієнтів виявляються безпігментні світлі плями - вітіліго. розміром від дрібних до великих, неправильної форми, що виділяються на більш темній шкірі. Вітіліго зустрічається виключно при аутоімунному первинному хронічному Гіпокортицизм.
У пацієнтів з хронічною надниркової недостатністю знижується маса тіла від помірного схуднення (на 3-5 кг) до значної гіпотрофії (на 15-25 кг). Відзначаються астенія. дратівливість, депресія. слабкість, млявість, аж до втрати працездатності, зниження статевого потягу. Спостерігається ортостатична (при різкій зміні положення тіла) артеріальна гіпотензія, запаморочення. викликані психологічними потрясіннями і стресами. Якщо до розвитку надниркової недостатності у пацієнта в анамнезі була присутня артеріальна гіпертензія. АТ може бути в межах норми. Практично завжди розвиваються розлади травлення - нудота, зниження апетиту, блювота, біль в епігастрії, рідкі випорожнення або закрепи. анорексія.
На біохімічному рівні відбувається порушення білкового (зниження синтезу білка), вуглеводного (зниження рівня глюкози натще і плоска цукрова крива після глюкозной навантаження), водно-сольового (гіпонатріємія, гіперкаліємія) обмінів. У пацієнтів відзначається виражене пристрасть до вживання солоної їжі, аж до вживання чистої солі, пов'язане з наростаючою втратою солей натрію.
Вторинна надниркова недостатність протікає без гіперпігментації і явищ недостатності альдостерону (артеріальної гіпотонії, пристрасті до солоного, диспепсії). Для неї характерні неспецифічні симптоми: явища загальної слабкості і нападів гіпоглікемії, що розвиваються через кілька годин після їжі.
Ускладнення надниркової недостатності
Найбільш грізним ускладненням хронічного гипокортицизма прі не проводився або неправильному лікуванні є надниркових (аддісоніческій) криз - різка декомпенсація хронічної надниркової недостатності з розвитком коматозного стану. Аддісоніческій криз характеризується резчайшей слабкістю (аж до стану прострації), падінням артеріального тиску (аж до колапсу і втрати свідомості), нестримним блюванням і рідким стільцем з швидким наростанням зневоднення організму, запахом ацетону з рота, клонічними судомами, серцевою недостатністю. ще більшою пігментацією шкірних покривів.
Гостра надниркова недостатність (аддісоніческій криз) по переважанню симптомів може протікати в трьох клінічних формах:
- серцево-судинної, при якій домінують порушення кровообігу: блідість шкіри, акроціаноз, похолодання кінцівок, тахікардія. артеріальна гіпотонія. ниткоподібний пульс, колапс, анурія;
- шлунково-кишкової, що нагадує за симптоматикою ознаки харчової токсикоінфекції або клініку гострого живота. Виникають спастичний біль в животі, нудота з нестримним блюванням, рідкий стілець з кров'ю, метеоризм.
- нервово-психічної, з переважанням головного болю. менінгеальних симптомів. судом, осередкової симптоматики, марення, загальмованості, ступору.
Аддісоніческій криз важко піддається купированию і може викликати загибель пацієнта.
Діагностика надниркової недостатності
Діагностику надниркової недостатності починають з оцінки анамнезу, скарг, фізикальних даних, з'ясування причини гипокортицизма. Проводять УЗД наднирників. Про первинну надниркової недостатності туберкульозного генезу свідчить наявність кальцинатів або вогнищ туберкульозу в надниркових залозах; при аутоімунної природи гипокортицизма в крові присутні аутоантитіла до надниркової антігену21-гідроксилази. Додатково для виявлення причин первинної надниркової недостатності може знадобитися МРТ або КТ надниркових залоз. З метою встановлення причин вторинної недостатності кори наднирник КТ і МРТ головного мозку.
Для підтвердження вторинної недостатності кори надниркових залоз застосовують пробу інсулінової гіпоглікемії, що викликає в нормі значний викид АКТГ і подальше підвищення секреції кортизолу. При первинній надниркової недостатності в крові визначаються гіпонатріємія, гіперкаліємія, лімфоцитоз, еозинофілія та лейкопенія.
Лікування надниркової недостатності
Сучасна ендокринологія володіє ефективними методами лікування надниркової недостатності. Вибір методу лікування залежить насамперед від причини виникнення захворювання і переслідує дві мети: ліквідацію причини надниркової недостатності та заміщення гормонального дефіциту.
Усунення причини надниркової недостатності включає медикаментозне лікування туберкульозу, грибкових захворювань. сифілісу; протипухлинну променеву терапію на область гіпоталамуса і гіпофіза; оперативне видалення пухлин, аневризм. Однак при наявності необоротних процесів в надниркових залозах, гіпокортицизм зберігається і вимагає довічного проведення замісної терапії гормонами кори надниркових залоз.
Лікування первинної надниркової недостатності проводять глюкокортикоїдними і мінералокортикоїдної препаратами. При легких проявах гипокортицизма призначаються кортизон або гідрокортизон, при більш виражених - комбінація преднізолону, кортизону ацетату або гідрокортизон з мінералокортикоїдами (дезоксикортикостерону тріметілацетат, Докса - дезоксикортикостерону ацетат). Ефективність терапії оцінюється за показниками артеріального тиску, поступового регресу гіперпігментації, збільшенню маси тіла, поліпшення самопочуття, зникнення диспепсії, анорексії, м'язової слабкості і т. Д.
Гормональна терапія у пацієнтів з вторинної надниркової недостатністю проводиться тільки глюкокортикоїдами, т. К. Секреція альдостерону збережена. При різних стресових факторах (травмах, операціях, інфекціях та ін.) Дози кортикостероїдів збільшують в 3-5 разів, при вагітності незначне збільшення дози гормонів можливо лише в другому триместрі.
Призначення анаболічних стероїдів (нандролон) при хронічної надниркової недостатності показано і чоловікам, і жінкам курсами до 3-х разів на рік. Пацієнтам з гіпокортицизмом рекомендовано дотримання дієти, збагаченої білком, вуглеводами, жирами, солями натрію, вітамінами В і С, але з обмеженням солей калію. Для купірування явищ аддісоніческій криз проводять:
- регидратационную терапію фізіологічним розчином NaCl в обсязі 1,5-2,5 л на добу в поєднанні з 20% розчином глюкози;
- внутрішньовенну замісну терапію гідрокортизоном або преднізолоном з поступовим зниженням дози в міру стихання явищ гострої надниркової недостатності;
- симптоматичну терапію захворювань, що призвели до декомпенсації хронічної надниркової недостатності (частіше антибактеріальну терапію інфекцій).
Прогноз і профілактика надниркової недостатності
У разі своєчасного призначення адекватної гормонально-замісної терапії протягом надниркової недостатності відносно сприятливий. Прогноз у пацієнтів з хронічним гіпокортицизмом багато в чому визначається профілактикою і лікуванням надниркових кризів. При супутніх захворювання інфекціях, травмах, хірургічних операціях, стресах, шлунково-кишкових розладах необхідно негайне збільшення дози призначеного гормону.
Необхідно активне виявлення і постановка на диспансерний облік у ендокринолога пацієнтів з надниркової недостатністю та осіб групи ризику (тривалий час приймають кортикостероїди при різних хронічних захворюваннях).