Російська медична академія післядипломної освіти, Москва
Вступ
Антибактеріальна терапія є невід'ємним компонентом лікування хірургічних інфекцій. Тактика вибору антибіотиків визначається реальної клінічної завданням, областю хірургічної інфекції, передбачуваної етіологією збудника інфекції, тяжкістю стану пацієнта.
У деяких ситуаціях, наприклад при інфекціях шкіри та м'яких тканин, діапазон можливих збудників обмежений переважно грампозитивної флорою. Причому основними збудниками є стафілококи або стрептококи, які можуть бути причиною інфекції як в окремо, так і разом. Типовим прикладом полимикробной інфекції є гострий вторинний перитоніт. Залежно від локалізації ураження кишечника може спостерігатися превалювання того чи іншого збудника, однак спектр збудників досить визначено та представлено ентеробактеріями, ентерококами і анаеробами. Найменш передбачувана ситуація в плані етіології виникає при розвитку нозокоміальної інфекції у важких хірургічних хворих, коли спектр збудників, здатних викликати пневмонію, уроінфекціі, ангіогенние інфекції та інфекції м'яких тканин, істотно розширюється. Універсального підходу до застосування антибіотиків для лікування різноманітних хірургічних інфекцій не існує, тому в конкретній клінічній ситуації необхідно дотримуватися певних принципів, що полегшує вибір антибактеріальних препаратів [1].
Антибактеріальна терапія інфекцій, викликаних переважно одним мікроорганізмом
Найбільш частим збудником інфекцій шкіри і м'яких тканин є Streptococcus pyogenes і Staphylococcus aureus. Піогенні стрептококи є найбільш частими збудниками інфекцій шкіри і м'яких тканин. Спектр цих інфекцій досить широкий: від пики і целюліту до важких некротизуючих фасцііта [2]. Ці процеси зазвичай починаються з ураження шкіри, а потім інфекція швидко поширюється на більш глибокі шари м'яких тканин аж до фасцій. Цей процес швидко призводить до важкого стану, яке супроводжується важкою інтоксикацією, вимагає проведення інтенсивної терапії та обов'язкового застосування антибіотиків. Найважливішим компонентом лікування хворих некротическим фасціітом, викликаним S. pyogenes. є хірургічна обробка первинного фокуса інфекції, причому вона передбачає максимально повне видалення нежиттєздатних тканин. В процесі операції необхідно зробити посів віддаленого матеріалу, що дозволить уточнити етіологію і визначити особливості антибіотикорезистентності збудника.
У деяких пацієнтів з фасціітом розвивається синдром токсичного шоку, який пов'язують з продукцією певними штамами стрептококів екзотоксину, бактеріємія виявляється вкрай рідко [3]. Інтенсивна терапія включає проведення інфузійної, інотропної терапії, в деяких випадках - штучної вентиляції легенів. З огляду на високу чутливість стрептококів до b -лактамних антибіотиків, стандартною терапією стафилококкового некротизирующего фасциита є застосування пеніциліну (4 млн ОД внутрішньовенно через 4 ч) або кліндаміцину (1, 2 г внутрішньовенно через 6 ч) [4]. Є дані про відмінності в механізмах пригнічення росту стрептококів пеніциліном і кліндаміцином. Ці відмінності можуть призводити до більш швидкого придушення вироблення екзотоксину кліндаміцином, однак достовірних клінічних доказів переваги клиндамицина поки не отримано. Точно так само немає доказів переваг застосування гіпербаричної оксигенації та гіперімунною антистрептококових плазми для лікування пацієнтів стрептококовим некротическим фасціітом.
Антибактеріальна терапія нозокоміальних інфекцій у хірургічних хворих
Нозокоміальнимі називаються інфекції, що виникають у хворих після 48-72 год перебування в стаціонарі, ознак яких не було при вступі. Причиною нозокоміальних інфекцій є інвазивне лікування, що приводить до функціональної втрати певних механізмів природної реактивності організму: бар'єрної функції (порушення цілісності шкіри і слизових), запалення (застосування кортикостероїдних гормонів, цитостатиків), імунологічних порушень (масивна крововтрата, лімфоррагія). Застосування катетеризації і дренування стерильних в нормальних умовах порожнин, з одного боку, сприяють видаленню гнійно-запального ексудату, з іншого - контамінації цих порожнин як едогенной, так і екзогенної флорою. В умовах емпіричної антимікробної терапії активність антибіотиків не може бути рівномірно збалансованої щодо всієї патогенної флори, вона спрямована на придушення найбільш імовірною флори. Виживання резистентної ендогенної і контамінація госпітальної (нозокомиальной) флорою на тлі зниженої резистентності макроорганізму є факторами, що сприяють розвитку нозокоміальних інфекцій.
Переважна кількість нозокоміальних інфекцій у оперованих хворих доводиться на пневмонію, уроінфекціі, поверхневу і глибоку інфекцію хірургічної рани, ангіогенние інфекції [13].
нозокоміальних пневмонії
Пневмонія може розвиватися як у хірургічних хворих, які потребують інтубації трахеї і штучної вентиляції легенів (ШВЛ), так і у пацієнтів не потребують ШВЛ через зниження обсягу дихання і розвитку ателектазів. Зазвичай розрізняють "ранню" і "пізню" нозокоміальну пневмонію. Це умовний розподіл пов'язано з істотними відмінностями в етіології, а отже, і виборі антибактеріальних препаратів для лікування. В етіології "ранньої" пневмонії найважливіше значення мають збудники, які пацієнти привносять із собою з позалікарняних умов, і зазвичай ці мікроби є збудниками пневмонії (пневмокок, гемофільна паличка). Пізніми вважаються пневмонії, які розвиваються після 5 діб перебування пацієнта в стаціонарі, збудниками яких зазвичай єграмнегативні (Pseudomonas aeruginosa. Enterobacter spp .. Klebsiella pneumoniae та ін.) І грампозитивні (S. aureus і ін.) Бактерії [14]. Більшість нозокоміальних пневмоній викликані резистентної флорою, так як розвиваються на тлі антибактеріальної терапії, яка застосовується з приводу первинної хірургічної інфекції. Вибір антибіотиків для лікування нозокоміальної пневмонії надзвичайно ускладнений саме через відсутність інформації про резистентності флори. Особливості резистентності флори у конкретного пацієнта можуть бути виявлені тільки після коректного мікробіологічного дослідження вмісту трахеобронхіального дерева за допомогою бронхоскопії. Емпіричний вибір антибактеріального препарату грунтується на даних моніторингу нозокомиальной флори конкретного відділення, стаціонару або регіону, при цьому необхідно враховувати і глобальні тенденції резистентності нозокоміальної флори. За сучасними уявленнями, в тих випадках, коли саме нозокомиальная пневмонія є фактором ризику несприятливого результату пацієнта, переважно застосування принципу деескалаціонной антибактеріальної терапії. Цей принцип полягає у виборі на емпіричному етапі лікування (до отримання мікробіологічних даних) препаратів, що володіють спектром, достатнім для ефективного придушення найбільш ймовірних збудників нозокоміальної інфекції, в тому числі резистентних. Необхідно відзначити важливу роль стартової терапії нозокоміальної пневмонії, так як вибір адекватного антимікробноїпрепарату або комбінації препаратів здатний знизити летальність в два рази в порівнянні з неадекватними препаратами [15]. Після отримання даних мікробіологічного дослідження антибактеріальна терапія може бути модифікована, в тому числі переходом на монотерапію (одним препаратом). Виняток становлять інфекції, викликані P. aeruginosa. для яких вважається доцільним проведення комбінованої терапії бета-лактамними і аміноглікозидними антісінегнойнимі препаратами. Тривалість антибактеріальної терапії визначається індивідуально, виходячи з даних клінічних, рентгенологічних та інших методів лікування.
ангіогенние інфекції
Іншим видом нозокоміальних інфекцій, здатним привести до несприятливого результату, є ангіогенние інфекції. Цей вид інфекцій пов'язаний з тривалою катетеризацією магістральних судин, імплантацією протезів або різних пристроїв в серці і великих судинах. Найбільш актуальними збудниками є коки (золотистий і коагулазонегатівние стафілококи) та кандиди. Тому лікування ангіогенних інфекцій передбачає видалення джерела інфекції (катетера або іншого штучного пристрою) і призначення препаратів, активних у відношенні стафілококів. Через високу ймовірність наявності коагулазонегатівних стафілококів емпірична терапія антистафілококову полусинтетическими пенициллинами (оксацилін) та цефалоспоринами I генерації (цефазолін) повинна комбінуватися з ванкоміцином до тих пір, поки за допомогою мікробіологічного дослідження не буде доведена чутливість збудника до звичайних антистафілококовий препаратів. Призначення в емпіричному режимі препаратів, активних проти кандид, є актуальним тільки у хворих з порушеною функцією фагоцитозу - онкологічних пацієнтів, які отримують хіміотерапію, при розвитку нейтропенії і у пацієнтів з лейкопенією після важкої крововтрати і повторних операцій.