2 кардіоділатаціі - пневмоділатація, механічна дилатація (дилататор Штарка), пневмогідроділатація Показання до дилатації I -II стадії
захворювання. Успіх даного методу лікування 81 - 95%.
3 оперативних лікування (у 15 - 20%):
А - розширення кардії трансгастральна (через гастротомію) доступом по Микулич (1904 г.). Б - розширення кардії через інвагінацію стінки
шлунка без розтину його просвіту по Кюммель.
В - езофагокардіоміотомії по Геллеру (поздовжнє розсічення м'язового шару стравоходу до слизової без подальшого його ушивання).
Г - модифікації операції Геллер: о. Готтштейна (ушивання розсіченого м'язового шару стравоходу в поперечному напрямку); внеслізістая
езофагокардіоміотомії з фундоплікаціей по Ниссену; о. В.І.Колесова (закриття м'язового дефекту стравоходу клаптем сальника на ніжці); о.
Б. В. Петровського (клапоть діафрагми на ніжці); о. Беркутова (клапоть з дна шлунка).
Д - ендохірургіческая (лапароскопічна, торакоскопічна) міотомія.
Е - резекція звуженої ділянки стравоходу.
Ахалазія стравоходу - це порушення моторики стравоходу, що характеризується ослабленням перистальтики і неповним розслабленням нижнього
стравохідногосфінктера при ковтанні. Ахалазія - не настільки часта причина дисфагії (від 0,5 до 0,8 на 100000). Більшість пацієнтів з ахалазії
стравоходу - люди у віці 30 -50 років, частіше хворіють жінки
Патогенез ахалазии - ковтання викликає виникнення перистальтичні хвилі, яка призводить до короткочасного розслабленню кардії. сигнали
від дорсальних ядер блукаючого нерва проводяться через довгі прегангліонарних нейрони блукаючого нерва до коротким постгангліонарних
гальмівним нейронам, розташованим в області кардії (в гангліях пучка Ауербаха самого стравоходу). Порушення розслаблення кардії (ахалазія)
є результатом дисфункції постгангліонарних гальмівних нейронів.
Клініка, діагностика, лікувальна тактика такі ж, як при кардіоспазме3
Дивертикул стравоходу - це обмежене випинання стінки стравоходу. Одне з найбільш часто зустрічаються доброякісних захворювань стравоходу
(0,6% від усіх захворювань стравоходу).
1 - за походженням:
а - пульсіонние (по типу грижі);
б - тракційні (в результаті склеротичних процесів періезофагеальних тканин);
2 - по локалізації:
а - глоткової-стравоходу (дивертикул Ценкера);
в - наддіафрагмальние (епіфренальние)
Патанатомія - стінка дивертикула истончена, слизова атрофична іноді з явищами дивертикулита.
Клініка і діагностика дивертикулів стравоходу
1 Глоткової-стравохідний дивертикул Ценкера
I стадія формування дивертикула - слабкі болі царапающего характеру, відчуття печіння, першіння в горлі, легка дисфагія, незначна
саливация, кашель, нудота, неприємний запах з рота.
II стадія - при наповненні повітрям і їжею виникають булькающие звуки, чутні на відстані, порушується ковтання (вони їдять повільно,
надаючи певне положення голи і шиї), іноді під час їжі виникає феномен блокади - раптова зупинка їжі (хворий робить
посилені ковтальні руху, обличчя червоніє, відчуття задухи, стан напівнепритомності). Лише блювота приносить полегшення.
III стадія - виражена дисфагія, регургітація, симптоми здавлення навколишніх стравохід органів (захриплість від здавлення зворотного нерва,
легеневі ускладнення, утруднення венозного відтоку), при тривалому застої з'являється смердючий запах з рота, диспепсичні явища.
Спорожнення дивертикула приносить полегшення.
Об'єктивно: визначається випинання на бічній поверхні шиї зліва, м'якої консистенції, при натисканні - зменшується в розмірах, іноді
визначається синдром Купера - «шум плескоту».
Діагностика: рентгенологічне дослідження, ендоскопічне дослідження.
Лікування - операцією вибору є одномоментна дівертікулектомія.
При протипоказання чи відмову від операції - дієта, прийом їжі в певному положенні, промивання дивертикула, постуральний дренаж, прийом
2 Біфуркаційні (частіше тракційні) - не мають специфічної клінічної картини, виявляються частіше випадково при рентгенологічному
дослідженні стравоходу. У клінічно виражених випадках хворі скаржаться на утруднене ковтання, біль в грудній клітці, відрижку, зригування,
дисфагія зазвичай не виражена, тому що подібні дивертикули добре дренуються в стравохід.
Ускладнення: освіта піщеводнобронхіальних свищів, кровотеча внаслідок аррозии судин, дивертикуліт з утворенням абсцесу і рідко -
перфорація, а також можлива малігнізація, формування поліпозу.
Основний метод діагностики - рентгенологічний з барієм
Розрізняють 4 стадії розвитку дивертикула:
I стадія - за формою нагадує шип троянди;
II стадія - форма булави;
III стадія - форма мішка;
IV стадія - мішок дивертикулу здавлює стравохід
Показання до оперативного лікування - тільки ускладнення. Виконують або дівертікулектомію, або інвагінацію по Жирар.
3 епіфренальние (наддіафрагмальние) - частіше пульсіонние і нерідко поєднуються з грижами стравохідного отвору діафрагми, дифузним спазмом
стравоходу, ахалазії кардії. Розташовуються на заднеправой стінці стравоходу на 2 - 11 см вище діафрагми. Стінка дивертикула складається з слизової
оболонки і підслизового шару. Форма його куляста або грибовидная.
У початковій стадії хворі відзначають уповільнення проходження їжі, відчуття тяжкості, болю в нижній частині грудини, області мечоподібного відростка і
У пізніх стадіях відзначається періодично підсилює дисфагія, відрижка старої застояної їжею, аерофагія, смердючий запах з рота.
Рентгенологічне дослідження з барієм дає повне уявлення про величину, локалізації
дивертикулу, стан прохідності стравоходу.
Лікування - операцією вибору є одномоментна дівертікулектомія зі зміцненням лінії швів клаптем з діафрагми, плеври або
синтетичного матеріала.Прі локалізації дивертикула в абдомінальній частини стравоходу можлива лапароскопічна дівертікулектомія.
Рубцеві звуження стравоходу
Причини рубцевих звужень стравоходу:
• хімічні і термічні опіки стравоходу
• пептичної езофагіт (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба)
• специфічні ураження стравоходу (туберкульоз, сифіліс)
• грибкове ураження стравоходу (актиномікоз)
Класифікація рубцевих звужень стравоходу
I. За локалізацією:
а - високі стриктури (глоткові, шийні);
б - середні (аортальні, біфуркаційні);
в - низькі (епіфренальние, кардіальні);
г - комбіновані (стравоходу і шлунка).
II. За протяжності:
а - короткі (мембранозний, циркулярні до 1 - 3 см);
б - трубчасті (на ділянці понад 3 см);
в - четкообразние (подвійна, потрійна і більш локалізація);
III. За ступенем звуження:
За клініко-рентгенологічних ознаками виділяють 5 ступенів звуження:
1 ступінь - виборча: d стриктури = 1 - 1,5 см, ознаки механічної непрохідності виникають на прийом деяких видів їжі (хліб, картопля,
фрукти), при квапливої їжі, при рентгенологічному дослідженні проходження контрасту не забарилися.
2 ступінь - компенсована: d = 0,3 - 0,5 см, стравохід проходимо тільки для полужидкой їжі, при рентгенологічному дослідженні проходження
контрасту уповільнено з короткочасної затримкою над звуженням, відзначається невелике супрастенотічское розширення. 3 ступінь -
субкомпенсированная: d = <0,3 см, рентгенологически - резко выраженное нарушение прохождения контраста, супрастенотическое расширение
стравоходу з явищами застійного езофагіту.
4 ступінь - облітерація стравоходу (оборотна), відзначається повне порушення прохідності (рідини, слини, контрастної суспензії), яскраво виражене
супрастенотіческое розширення стравоходу. Однак при проведенні консервативної терапії або після накладення гастростоми прохідність
стравоходу клінічно може частково відновитися.
5 ступінь - облітерація стравоходу (необоротна)
У 92,2% хворих з стриктурами відзначається дисфагія, що супроводжується отригіваніе прийнятою їжею, пищеводной блювотою, посиленою саливацией.
Поведінка хворих як при кардіоспазме. Без лікування настає схуднення хворих до кахексії і дистрофії паренхіматозних органів. В той же час
стравохід важкодоступний для фізикального дослідження, але можна відзначити притуплення при перкусії грудної клітини зліва від хребта. при
аускультації можна вловити «шум плескоту» або характерний шум проштовхування струменя при «порожньому глотці» в області при-кріплення IX - X ребер.
Рентгенологічне дослідження з барієм або водорозчинних контрастних речовин дає повне уявлення про прохідності стравоходу, рівень,
протяжність стриктури, стан стравоходу вище перешкоди. Можна вивчити стан дистальної частини стравоходу через гастростому.
Фіброезофагогастроскопія - дозволяє оглянути як проксимальний, так і дистальний відділ стравоходу (через гастростому) з гістологічним
Езофагоманометріі Диференціальна діагностика: в першу чергу з раком стравоходу, кардіоспазмом, ахалазії.
1 - лікувальний бужирование стравоходу (не раніше 6 -7 тижнів);
2 - пластика стравоходу.
1 - бужування "наосліп" через рот застосовують при невеликому звуженні стравоходу. Щодня або кожні 2 дні вводять буж зростаючого розміру
до № 38 - 40. Потім бужіруют 2 рази в тиждень і 1 раз на місяць протягом року;
2 - бужування під контролем езофагоскопа;
3 - бужування "без кінця" (спосіб Гаккера) при наявності гастростоми;
4 - бужування по нитці (Plammer);
5 - бужування по металевій струні-провіднику під рентген-контролем (Ванцян);
6 - вібраційний метод спец. бужом з одночасним лазерним опромінюванням.
7 - бужуванням з введенням різних стентів;
8 - використання балонної дилатації
Показання до хірургічного лікування (потребують 40% хворих):
1 - повна стриктура стравоходу;
2 - невдалі спроби бужирования;
3 - швидкий рецидив стриктури після бужування;
4 - стравоходу свищі;
5 - хворі істерією і психічними захворюваннями.
I. При коротких стриктурах (1-1,5 см)
1 - поздовжнє розсічення стриктури з поперечним ушиванням;
2 - субмускулярная резекція стриктури з роздільним сшиванием слизової, підслизового шару і м'язової оболонки;
3 - обхідний езофагогастроанастомоз езофагоанастомоз.
II. При продовжених стриктурах пластика стравоходу:
1 - предгрудінние (підшкірні);
2 - загрудінні (ретростернальние);
3 - внутрішньоплеврально в задньому середостінні.
Трансплантати: тонка, товста кишка, шлунок.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)
Печія, відрижка, дисфагія, біль при проходженні їжі (одінофагія), відчуття кома за грудиною, болі в епігастрії, гикавка, блювота
Параекстраезофагеальние симптоми: бронхіальна астма, хронічний (обструктивний) бронхіт, рецидивна пневмонія, пневмофіброз,
ателектаз легенів, абсцес легенів, бронхоектатична хвороба Легеневий синдром
Отоларінгофарінгеальний сіндромларінгіт, осиплість голосу, фарингіт, виразки, гранульоми голосових зв'язок, стеноз гортані, хронічний ларингіт,
Кардіальний синдром (болі в серці, аритмії)
а) гіперемія слизової
в) утворення дефектів (ерозій)
За ступенем тяжкості:
I ст. - одиничні ерозії (<10% поверхности слизистой дистального отдела
II ст. - ерозії зливні> 50% слизової дистального відділу
III ст. - циркулярні зливні ерозії по всій поверхні дистального відділу
IV ст. - пептичні виразки і стриктури стравоходу, розвиток синдрому Баррета
1 ст. - катаральна форма (запалення слизової)
2 ст. - ерозивно форма (ураження слизової і підслизового шару з утворенням поверхневих ерозій)
3ст. - виразкова форма (ураження слизової, підслизового шару з залученням м'язової оболонки і порушенням її архітектоніки)
4ст. - рубцово-стенотичних форма (порушення архітектоніки м'язового шару з гіпоехогенними фрагментами)
Доброякісні пухлини і кісти стравоходу
Доброякісні пухлини стравоходу і кісти зустрічаються відносно рідко. Так, доброякісні неепітеліальні пухлини стравоходу
зустрічаються лише у 2,7% хворих з пухлинами стравоходу. Однак останнім часом доброякісні пухлини і кісти виявляються частіше в зв'язку з
вдосконаленням рентгенологічних і ендоскопічних методів діагностики.
I. Епітеліальні пухлини:
Найбільш часто зустрічається лейоміома, складова 50 - 70% всіх доброякісних пухлин стравоходу. Інші пухлини і кісти - ча-ще знахідка
при рентгенологічному або ендоскопічному досліджень-ванні стравоходу. У клінічно виражених випадках: дисфагія, біль за грудиною або в
надчеревній області, диспепсичні явища, респіратоние порушен-ня, деякі хворі відзначають иррадиацию болів по ході ребер, в ряді випадків
циркулярно охоплює просвіт стравоходу пухлина може викликати повну непрохідність стравоходу. Небезпечно для життя виштовхування пухлини на
довгій ніжці під час блювоти в порожнину рота, що може привести до закриття входу в гортань, асфіксії і навіть смерті хворого.
Ускладнення доброякісних пухлин: кровотечі, нагноєння і перфорація кісти, малігнізація пухлини.
Основні методи діагностики - рентгенологічне дослідження і езофагоскопія. При незміненій слизової над пухлиною біопсію не беруть, так
як отримати матеріал для дослідження не вдається, а небезпека інфікування стінки стравоходу завжди є.
Лікування доброякісних пухлин і кіст оперативне:
1 - видалення пухлини через глотку;
2 - ендоскопічне видалення;
3 - енукліація пухлини;
4 - видалення пухлини з ділянкою стінки стравоходу;
Спонтанний розрив стравоходу
Спонтанний розрив стравоходу (синдром Бурхаве, 1724) зазвичай відбувається вище місця переходу стравоходу в шлунок. спонтанний розрив
переважно виникає в лівій плевральній порожнині (80%), рідше - праворуч (16%) або спереду (4%), або відразу ж над шлунково-стравохідним
зчленуванням частіше в результаті нестримного блювання, хоча описані випадки розриву при дефекації, під час пологів, при кашлі та без видимої причини.
Під час блювоти можуть бути зафіксовані високі піки рівня тиску всередині шлунка, часто перевищують 200 мм рт. ст. Коли рівень цього
тиску перевищує 150 мм рт. ст. стає можливим розрив стравоходу. У 14% хворих розрив стравоходу відбувається на рівні середньої 1/3 грудної
його частини, дуже рідко пошкоджується шийна частина та верхня 1/3 грудної частини органу.
- під час блювоти раптово біль за грудиною, що віддає в поперек і ліве плече;
- в блювотних масах кров;
- блідість, холодний піт, задишка, сильна спрага, тахікардія;
- при рентгенологічному дослідженні - гідропневмоторакс і емфізема середостіння;
Рентгенологічне дослідження з контрастною речовиною - контраст затікає в середостіння або в плевральну порожнину.
Лікувальна тактика - основним методом лікування є операція: лівосторонній торакотомія, широка медіастинотомія, ушивання розриву
Хірургічні захворювання стравоходу.
