Хірургічні захворювання при вагітності мають особливості, оскільки фізіологічні зміни і порушення імунної відповіді змінюють діагностичні критерії хірургічних хвороб.
Операції при вагітності (особливо на органах черевної порожнини) сприяють збільшенню антенатальної смертності. Небажання оперувати вагітних з гострими хірургічними захворюваннями вкрай несприятливо позначається на захворюваності матері і плоду.
Планових операцій при вагітності слід уникати. Якщо мається на увазі не операція (наприклад, при новоутвореннях яєчників), її бажано проводити у 2 триместрі, який вважають найбільш безпечним. У цей період ризик тератогенеза і викидня значно менше, ніж в 1 триместрі, а ризик передчасних пологів не такий високий, як у III триместрі.
Наркоз при хірургічних захворюваннях при вагітності
Переважно місцеве знеболення, оскільки воно асоційоване з меншою кількістю випадків смерті та захворюваності, ніж загальний наркоз. Найбільш поширені анестетики мають слабкий тератогенним ефектом. Часто відбувається легенева аспірація. Всі вагітні повинні одержувати відповідну підготовку і премедикацию вісмуту Трікалі діцітрат і блокаторами H2-рецепторів. Для підтримки матково-плацентарного кровообігу слід проводити профілактику гіпотензії та гіпоксії у матері. Бажано, щоб пацієнтка перебувала лежачи на лівому боці. У III триместрі рекомендують перед-і післяопераційний моніторинг стану плода і скоротливої активності матки. Якщо значна крововтрата небажана і пацієнтка страждає анемією. в передопераційному періоді необхідно проводити трансфузійної терапії.
Незважаючи на вагітність, слід усувати всі невідкладні хірургічні стани. Гострі неакушерскіе хірургічні захворювання при вагітності можуть виникати в будь-якому терміні. Загальна частота їх розвитку становить 1: 500. Нижче розглянуті найбільш поширені гострі хірургічні захворювання.
апендицит
Апендектомія - найбільш часта операція у вагітних.
Частота гострого апендициту при вагітності незалежно від її терміну становить 0,05-0,1%. Класичні симптоми хірургічного захворювання при вагітності - біль в епігастрії, нудота, біль в низу живота, при вагітності можуть бути менш вираженими. Проте біль у правій клубової області залишається найбільш частим симптомом. Диференціальна діагностика іноді ускладнена. Вагітна матка зміщує апендикс догори і в сторону. Хворобливість і напруга при пальпації визначають більш латерально, ніж очікується. Лейкоцитоз при вагітності відзначають і в нормі, що також ускладнює встановлення діагнозу. В результаті цього оперативне втручання часто відкладають, зростає частота розриву апендикса, передчасних пологів, збільшується перинатальна і рідше материнська смертність.
Диференціальна діагностика апендициту при вагітності
- Розрив жовтого тіла.
- Перекрут ніжки пухлини яєчника.
- Пієлонефрит.
- Нефролітіаз.
- Ектопічна вагітність.
- Нестримна блювота вагітних.
- Гострий мезаденит.
- Запальні захворювання кишечника.
- Тубооваріальний абсцес.
- Гострий мезотромбоз.
- Холецистит, холелітіаз.
- Прихований аборт.
Точність діагностики апендициту збільшується методами візуалізації. Суспільство радіологів рекомендує використовувати у вагітних такі методи, як УЗД та МРТ. При УЗД у хворобливій зоні візуалізують змінений червоподібний відросток у вигляді несжимаемой тубулярной структури діаметром 6 мм і більше. Спіральна КТ при хірургічних захворюваннях при вагітності супроводжується опроміненням, але цей метод досить інформативний: апендицит підозрюють при виявленні ознак запалення і збільшеною заповненої тубулярной структури або копроліта. Доза опромінення плоду при цьому становить близько 250 мрад. Доза менше 5 рад (0,05 гр) не збільшує частоту виникнення вад розвитку плоду і переривання вагітності.
Лапароскопічна операція при хірургічному захворюванні при вагітності збільшує ризик загибелі плоду. Діоксид вуглецю, який використовується для инсуффляции, всмоктується і потрапляє в кровотік матері, а потім проникає до плоду, викликаючи у нього розвиток респіраторного ацидозу та гіперкапнії. У міру прогресування вагітності зростає ймовірність зниження венозного повернення, серцевого викиду і матково-плацентарного кровотоку на тлі пневмоперитонеума. Лапароскопічну апендектомія виконують за особливими показниками.
Гострий холецистит і холелітіаз
Захворювання жовчних шляхів підозрюють при поєднанні нудоти і блювоти з хворобливістю і напругою правого верхнього квадранта. Діагноз підтверджують при дослідженні крові (лейкоцитоз, підвищення лужної фосфатази та концентрації білірубіну) і під час УЗД (жовтяниця на тлі обструкції каменями або потовщення жовчного міхура). Диференціальну діагностику (особливо при відсутності лейкоцитозу) проводять з вірусним гепатитом, для якого характерне значне підвищення активності аспартат- і аланінамінотрансферази (понад 200 ОД / л).
Як правило, при холециститі під час вагітності обирають консервативну тактику. Лікування цього хірургічного захворювання при вагітності починають з інфузійної терапії, декомпресії шлунка і корекції дієти. Якщо на тлі обструкції каменем жовчної протоки у пацієнтки розвивається холангіт або панкреатит, то виконують ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографія, відчутно допомагає незначне іонізуюче вплив на плід. Якщо, незважаючи на лікування або ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографія, симптоми прогресуючого перитоніту зберігаються, проводять холецистектомію (в тому числі лапароскопічну).
гострий панкреатит
Панкреатит асоційований з холециститом, холелітіазом або алкоголізмом. вірусними інфекціями, прийомом таких лікарських засобів, як тіазидні діуретики, фуросемід, парацетамол, клонідин, ізоніазид, рифампіцин, тетрациклін, пропоксифен і глюкокортикоїди. При вагітності панкреатит реєструють рідко (1: 1000-1: 4000), причому частіше в III триместрі. Проте смертність від нього під час вагітності значно вище.
Перший симптом панкреатиту - сильний постійний ниючий біль в епігастрії, іррадіює в спину, зменшується при нахилі вперед. Біль зазвичай супроводжується блювотою. На пізніх термінах вагітності Дефанс в епігастрії при пальпації визначити досить складно. Діагноз підтверджується підвищенням активності амілази (більш 200 ОД / дл) і ліпази в крові, але слід враховувати, що активність першої підвищується і при холециститі, виразковій хворобі, діабетичному кетоацидозі і нестримної блювоти вагітних.
Протягом 1-10 днів за умови дотримання постільного режиму, проведення інфузійної терапії, знеболювання, назогастральний аспірації захворювання, як правило, самообмежується і купірується. Іноді воно набуває важке і тривалий перебіг, виникає виражений набряк підшлункової залози і починається її аутолиз, що супроводжується асцитом, гемоперитонеум, лихоманкою і паралітичної кишкової непрохідності. У таких випадках при хірургічному захворюванні при вагітності материнська і антенатальна смертність висока. Потрібні перитонеальний лаваж, дренування черевної порожнини і часткова резекція підшлункової залози або комбінації цих втручань.
Кишкова непрохідність
Кишкова непрохідність під час вагітності зазвичай пов'язана з післяопераційними спайками, рідше з заворотом або инвагинацией. Зазвичай непрохідність виникає в 3 триместрі, оскільки в міру зростання матки спайки натягуються. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини зазвичай видно роздуті петлі кишечника з рівнями газу і рідини, що підтверджують обструкцію. Лікування відповідає такому поза вагітності. Відразу починають назогастральную аспірацію під контролем водно-електролітного балансу. Якщо протягом 48-96 год обструкція жевріє, виконують діагностичну серединну лапаротомію.
Якщо в післяопераційному періоді при хірургічному захворюванні при вагітності скорочувальна активність матки підвищується, призначають Токолітичні кошти.
перекрут придатків
Можливо, під час вагітності перекрут придатків частіше відбувається в результаті того, що підтримують зв'язки в міру її прогресування розтягуються. При перекруте судинних ніжок пухлин яєчників (наприклад, кістозних тератом, кіст жовтого тіла) розвивається ішемія, що маніфестує раптової болем в животі, яка може віддавати в бік або передню поверхню стегна.
У I і початку II триместру пухлини виявляють при піхвовому обстеженні або за допомогою УЗД. На більш пізніх термінах пропальпировать їх практично неможливо. Залежно від поширеності інфаркту у жінки може незначно підвищуватися температура тіла, виникати лейкоцитоз і збільшується активність креатинфосфокінази. У I триместрі Дифдіагностика проводять з ектопічної вагітністю і крововиливом в жовте тіло, а на більш пізніх термінах - з міомою з вторинними змінами.
Хоча через 24 ч біль стихає, ділянку некрозу необхідно видалити. Якщо в віддаленому яєчнику знаходилося жовте тіло, в післяопераційному періоді до 8-го тижня вагітності призначають прогестерон.
травми живота
Найчастіше травми живота при вагітності пов'язані з автомобільними аваріями. Можуть відбутися відшарування плаценти, забій матки і перелом черепа плода. При відшаруванні плаценти і нормальному стані плода обирають вичікувальну тактику. При погіршенні його стану виконують екстрене кесарів розтин (якщо плід життєздатний, тобто термін гестації перевищує 23-24 тижнів). Проводять ревізію черевної порожнини, зупинку кровотечі і ушивання розривів матки. При поїздках в авто після 12-го тижня рекомендують використовувати плече-поясні, а не поясні ремені безпеки.
Тактика при вогнепальних пораненнях відповідає такій поза вагітності і включає зупинку кровотечі, а також відновлення цілісності внутрішніх органів і матки. Якщо вагітність триває, маніпуляції на матці не проводять. До і після операції здійснюють моніторинг стану плода.
пухлини яєчників
Це хірургічне захворювання при вагітності досить часто виявляють при піхвовому дослідженні або УЗД. Найчастіше вони представлені Параоваріальні кістами, кістами жовтого тіла і зрілими тератомами. Приблизно 50-70% функціональних кіст (наприклад, кіст жовтого тіла) при зниженні концентрації гонадотропінів в II триместрі спонтанно розсмоктуються. Ризик малігнізації (перехід в герміногенні або епітеліальні пухлини) становить 3-7%. Для встановлення попереднього діагнозу потрібно трансабдоминальное або трансвагінальне УЗД. Всі великі зберігаються освіти і зростаючі кісти слід видаляти у 2 триместрі.