Інсулінотерапія при хірургічних втручаннях у хворих на цукровий діабет
Потреба в хірургічної допомоги хворим на цукровий діабет досить велика. Приблизно половина всіх хворих на цукровий діабет протягом життя переносить хоча б одне хірургічне втручання. Схильність до гнійно-запальних процесів, велика поширеність діабетичних ангіо-, нейропатій, особливо у осіб, які тривалий час хворіють на цукровий діабет, викликає необхідність оперативних втручань в зв'язку з абсцесами, флегмонами, діабетичної гангреною нижніх кінцівок, проведення лазеркоагуляции при діабетичної ретинопатії. Крім того, частота оперативних втручань з приводу жовчнокам'яної і сечокам'яної хвороб, гострого апендициту, пухлин та інших така ж, як і у осіб, які не хворіють на цукровий діабет. Нерідко перераховані стани супроводжуються вираженою декомпенсацією цукрового діабету, до того ж саме оперативне втручання, наркоз, емоційна реакція є стресовими факторами, що збільшують порушення метаболізму. Схильність до катаболическим процесам, порушення в імунній системі, а також наявність ангио-, нейропатій ускладнюють післяопераційний перебіг, яке часто супроводжується уповільненням загоєння і інфікуванням ран. Нерідко оперативні втручання проводяться у хворих з кардіоміопатією, ІХС, артеріальною гіпертензією, явищами порушення функції нирок, печінки, змінами системи згортання крові, що на тлі оперативного втручання збільшує ризик серцево-судинних ускладнень, аж до порушень серцевого ритму, тромбоемболії, колапсу, прогресування симптомів ниркової і печінкової недостатності.
Метаболічний стрес, супутній загального наркозу і оперативного втручання, зазвичай супроводжується пригніченням секреції інсуліну і активацією контрінсулінових факторів, що сприяє зниженню чутливості тканин до інсуліну, розвитку гострої інсулінорезистентності. Ендокринний і метаболічний ефекти операції проявляються посиленням катаболізму, що призводить до гіперглікемії і кетогенезу. Велику небезпеку, особливо для пацієнтів із серцево-судинними порушеннями, представляють своєчасно не розпізнані, важко діагностуються під час наркозу без адекватного контролю глікемії важкі гіпоглікемії. Вимушене голодування, пропуски прийому їжі, відсутність апетиту в післяопераційний період посилюють проблему гіпоглікемії. У зв'язку з усім перерахованим вище хворі на цукровий діабет при необхідності оперативного втручання потребують ретельного обстеження і лікування до, під час і після операції.
Наявність цукрового діабету не є протипоказанням для виконання оперативного втручання будь-якого плану, особливо, якщо воно обумовлено життєвими показаннями. Хворий, його родичі, лікуючий ендокринолог, анестезіолог повинні враховувати, що ризик розвитку ускладнень у пацієнта з цукровим діабетом набагато вище, ніж у осіб, які не хворіють на цукровий діабет. Однак при хорошій підготовці та адекватному веденні хворого ризик значно знижується. Протипоказанням для хірургічного втручання є діабетична кома та виражений кетоацидоз. Якщо операцію можна відкласти, проводять заходи по виведенню хворого з цього стану, а потім починають виконувати операції. Якщо операцію не можна відкладати, здійснюють відповідні заходи щодо регідратації, корекції глікемії і електролітних порушень до їх поліпшення (повернення свідомості, зниження рівня глікемії до 15-16 ммоль / л, поліпшення гемодинамічних показників і зменшення ацидозу) і паралельно приступають до оперативного втручання. Нерідко гнійні інфекції (абсцеси, флегмони) сприяють розвитку і підтримують кетоз, який важко ліквідувати в такій ситуації навіть при активному лікуванні. У таких пацієнтів слід знизити глікемію до максимально досяжного рівня і, якщо кетоацидоз не надто виражений, проводити оперативне втручання. Надалі після розтину абсцесу, на тлі антибактеріальної терапії вдається швидше ліквідувати кетоацидоз і досягти зниження глікемії.
Головною умовою для будь-якої планової операції є досягнення компенсації цукрового діабету. У зв'язку з цим хворих з декомпенсованим або вперше виявленим цукровим діабетом необхідно госпіталізувати в спеціалізований стаціонар для досягнення компенсації захворювання і підбору адекватної цукрознижувальної терапії, якщо це не вдається зробити амбулаторно. При компенсованому цукровому діабеті вони можуть бути госпіталізовані відразу в хірургічне відділення. Навіть невеликі оперативні втручання (видалення атероми, врослого нігтя, розтин Постін'єкційних абсцесу і т.п.), які у осіб, які не хворіють на цукровий діабет, можна виконати амбулаторно, у хворих на цукровий діабет необхідно проводити в умовах стаціонару. При цьому хворого зі стійкою компенсацією захворювання на тлі прийому сульфаніламідних цукрознижуючих препаратів, при невеликих оперативних втручаннях немає необхідності переводити на інсулін. Якщо є можливість, длітельнодействующіе сульфаніламідні препарати (хлорпропамід, глібенкламід) рекомендується за кілька днів до операції поміняти на препарати більш коротку тривалість дії (НовоНорм ®, Глюренорму). Це дозволить знизити ризик розвитку гіпоглікемії під час вимушеного голодування. Хворі на цукровий діабет 2-го типу, з погано компенсований захворюванням на тлі прийому ПСС, повинні бути переведені на інсулінотерапію навіть перед невеликою плановою операцією. Хворі, які застосовують бігуаніди, щоб уникнути розвитку лактацидоза, повинні бути тимчасово переведені на інсулін зі скасуванням бигуанидов.
Хворих на цукровий діабет у міру можливості бажано оперувати під місцевим наркозом. При цьому немає необхідності в зміні режиму харчування. Операцію бажано проводити вранці. В такому випадку ін'єкцію інсуліну, прийом таблеток і сніданок можна відкласти на післяопераційний період. Якщо операція виконується протягом дня, хворий отримує інсулін або цукрознижувальні таблетки і їсть в звичайному режимі. До і після операції проводять контроль глікемії і при необхідності вносять відповідні корекції в дози препаратів і характер харчування.
Перед великими за обсягом плановими операціями, що здійснюються під загальним наркозом, хворий, незалежно від попередньої терапії, потребує перекладу на інсулін в режимі багаторазових ін'єкцій простого інсуліну, що спрощує корекцію дози препарату, як під час операції, так і в післяопераційний період. Використання препаратів пролонгованої дії недоцільно.
При порожнинних операціях великого обсягу у хворих, які перебувають на інсулінотерапії, тактика лікування може бути наступна. Вранці до операції перевіряють рівень глікемії. Залежно від її показників вводять від 1/3 до 1/2 ранкової дози інсуліну і підключають постійне внутрішньовенне введення 5% розчину глюкози зі швидкістю 1 л протягом 8 ч. За добу хворий отримає в середньому 150 г глюкози, що попереджає розвиток кетозу і гіпоглікемії. Контроль за рівнем глікемії здійснюють кожні 2 год, при необхідності - щогодини. Вводять тільки інсулін простого дії. Орієнтиром дози інсуліну служить вихідна - добова доза до операції. Інсулін можна вводити підшкірно або внутрішньом'язово кожні 5-6 год (при добовій дозі 40 ОД, в кожної ін'єкції - 10 ОД простого інсуліну). Залежно від одержуваних кожні 1 2 ч показників глікемії проводять коригування дози інсуліну або швидкості введення і концентрації глюкози. При операціях великого обсягу переважно внутрішньовенне введення інсуліну, що дозволяє легше коригувати його дозу.
Для запобігання сорбції інсуліну в інфузійній системі, його можна вводити шприцом в гумку крапельниці. Для цієї мети можна ввести в систему альбумін або 5-10 мл крові пацієнта. Середня швидкість введення інсуліну - 1-2 ОД / год (в залежності від добової потреби хворого до операції та показників глікемії в ході операції). Введення глюкози і інсуліну продовжують до тих пір, поки хворому не дозволять прийом їжі. Неприпустима скасування інсуліну в післяопераційний період у хворого, попередньо отримував інсулін. Це загрожує розвитком кетоацидозу. У випадках збереження нормальних рівнів глікемії протягом дня, хворому вводять дробові дози інсуліну (6-8 ОД 3-4 рази на добу) в залежності від потреби. При «гладкому» перебігу післяопераційного періоду, стабілізації загального стану і збереження компенсації цукрового діабету через 3-б днів хворий може бути переведений на звичайний для нього режим введення інсуліну.