Складнощі у веденні хірургічних хворих з цукровим діабетом.
- Погане загоєння ран, більш часте розвиток гнійних і інших ускладнень, збільшення термінів госпіталізації.
- Атиповий перебіг захворювань.
- Необхідність периоперационного контролю глікемії.
Обов'язково співпрацю хірурга і терапевта для досягнення хорошого результату лікування.
- Декомпенсація вуглеводного обміну
- Висока частота мікро- і макросудинних ускладнень. (Часто ІХС, ХСН, ХНН І Т.Д)
- Діабетична полінейропатія, в тому числі вегетативна
- зниження імунітету
слідство:
- Погіршення кровопостачання. іннервації тканин, метаболічних процесів в клітинах, регенерації тканин.
- «Змазане», безболевое, гипореактивность перебіг.
- Підвищена схильність до гнійних процесах.
Цукровий діабет визначає високий хірургічний і анестезіологічний ризик, але не є протипоказанням до операції.
Завдання терапевта:
- Досягти компенсації вуглеводного обміну, і забезпечити її в периоперационном періоді.
- Виявити і максимально враховувати ускладнення діабету при веденні хворого.
Можливі ускладнення в периоперационном періоді
Декомпенсація з розвитком кетоацидозу
Посилення інсулінової недостатності, інсулінорезистентності, періопераційної стрес
Обстеження пацієнта з цукровим діабетом в передопераційному періоді.
- Гликемия, ацетонурія, глікірованний гемоглобін.
- ЕКГ. АТ, при необхідності холтерівське моніторування.
- Докладний анамнез і ортостатичні проби (АТ, ЧСС) для діагностики діабетичної вегетативної нейропатії ССС.
- Докладний анамнез для діагностики вегетативної нейропатії ШКТ.
- Нирки і сечовивідні шляхи: креатинін, протеїнурія, розрахунок СКФ, уточнення діабетичної вегетативної нейропатії сечового міхура.
- Офтальмоскопія з розширенням зіниці.
- Ступінь гідратації (АД. Діурез), КЩС (як мінімум. РH і бікарбонат). K +, Na +.
- Показники системи гемостазу.
Клінічні ознаки автономної нейропатії.
- Ортостатична гіпотонія (зниження АТ> 30 мм.рт.ст.прі переміщенні з горизонтального у вертикальне положення.
- Відсутність зменшення частоти серцевих скорочень при затримці дихання.
- Чергування закрепів та проносів.
- гастропарез, дискенезия ЖВП.
Відсутність позивів до сечовипускання, клініка еректильної дисфункції.
Хворий не відчуває характерних для гипогликемий проявів.
Загальні принципи периоперационного ведення хворих на ЦД, що не відносяться до управління глікемії.
- Планові оперативні втручання повинні проводитися вранці в першу чергу.
- Обов'язкова интраоперационная профілактика інфекцій, навіть при «чистих» операціях.
- Обов'язкова профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень.
- Ретельна профілактика нудоти і блювоти; призначення препаратів, що поліпшують моторику шлунково-кишкового тракту, при діабетичному гастропарезе і декомпенсації СД.
- Ретельний контроль за регулярним випорожненням сечового міхура для профілактики висхідної інфекції при вегетавной нейропатії.
- При діабетичної вегетативної нейропатії висока епідуральна і висока спінальна анестезія протипоказані.
4,4 - 7 ммоль / л;
короткочасно - до 11 ммоль / л.
Зниження смертності, інфекційних ускладнень, термінів госпіталізації.
Зниження смертності, зменшення ризику ранових інфекцій.
Вкрай важкий пацієнт відділення інтенсивної терапії.
4,4 - 6,1 ммоль / л.
Зменшення найближчій летальності, числа ускладнень, термінів перебування у ВІТ.
Післяопераційна палата спостереження.
5,5 - 8,3 ммоль / л
Зменшення частоти інфекційних ускладнень, термінів лікування.
- У довго декомпенсованих хворих, особливо, вікових пацієнтів з патологією серця абсолютна компенсація вуглеводного обміну небезпечна розвитком відносної гіпоглікемії.
- Інтраопераційна гликемия повинна бути в межах 8 - 10 ммоль / л.
екстрені операції
(Предопераціоннная підготовка)
- При ЦД 2 типу - скасування раніше застосовувалися пероральних цукрознижувальних препаратів і переклад на інсулінотерапію (ІКД за рівнем глікемії 4-6 р / сут.).
- При СД 1 типу - зміна схеми інсулінотерапії (ІКД за рівнем глікемії 4-6 р. / Добу.).
- При вихідної декомпенсації - максимально можлива корекція глікемії, ступеня гідратації, калію, і рН.
Під час операції:
- Повільна інфузія 5% глюкози - 400,0 з ІКД 6 од в / в КСl 10 ммоль / л.
- При глікемії> 11 ммоль / л замість глюкози фізіологічний розчин.
Післяопераційне ведення.
- Протягом 3-х діб після операції ІКД за рівнем глікемії 4-6 р / сут.
- При необхідності медикаментозного голодування інфузія 5% розчину глюкози 2-3 рази / добу.
- При відсутності післяопераційних ускладнень, хорошому загоєнні рани в подальшому, колишня терапія інсуліном або пероральними цукрознижувальними препаратами.
- При декомпенсації вуглеводного обміну до операції на тлі прийому ПССП. вирішити питання про постійну інсулінотерапії (мікст-інсуліни, інтенсифікований інсулінотерапія).
Планові операції.
- Малі хірургічні втручання (місцеве знеболення, амбулаторні): спеціальна підготовка не потрібна.
- Середні і великі хірургічні втручання (в умовах стаціонару, що вимагають зміни харчування, регіонарної анестезії або наркозу).
Напередодні операції:
Терапія до операції