Оперативні втручання при гепатоцелюлярному раку
резекція печінки
Основний метод радикального хірургічного лікування гепатоцелюлярного раку. дозволяє домогтися значного продовження життя, а в ряді випадків і повного лікування пацієнтів, - анатомічна резекція печінки. Без лікування прогноз захворювання вкрай несприятливий: медіана виживаності становить 2-6 міс.
Цироз печінки - основний фактор, що перешкоджає виконанню резекцій печінки при гепатоцелюлярної карциноми через функціональну неповноцінність паренхіми і її різко обмеженою здатності до регенерації. Саме тому необхідним етапом передопераційного обстеження служить ретельне вивчення функціональних резервів печінки і порівняння операційного ризику з можливостями хірургічного втручання. Максимальне збереження функціонуючої печінкової паренхіми - один з основних принципів хірургічного лікування хворих на цироз печінки.
При гепатоцелюлярної карциноми і відсутності цирозу показано виконання великої анатомічної резекції печінки - правобічної або лівосторонньої гемігепатектоміі, в тому числі в розширеному варіанті. Необхідність виконання великої резекції визначається як обсягом ураження, так і особливостями внутрішньоорганного поширення пухлини, а також тим, що навіть при малих розмірах гепатоцелюлярної карциноми в 25-30% випадків є сателітні вогнища, навколишні основну пухлину, а в 40% випадків - пухлинні тромби в ворітної вени.
При нормально функціонуючої печінкової паренхіми рекомендується резекція з видаленням щонайменше 3 см здорової паренхіми навколо пухлини, при цирозі край неуражені паренхіми може бути зменшений до 1 см. У хворих з цирозом виконання великої анатомічної резекції печінки можливо лише в окремих випадках при стадії А по Чайлд -Пью, високих показниках доопераційний функціональних тестів і гіпертрофії залишається після резекції частки.
При гепатоцелюлярної карциноми невеликих розмірів у хворих з цирозом можливе виконання сегментектомію, субсегментектоміі або енуклеація (якщо цироз виражений, а пухлина представлена одним вузлом). Хронічний гепатит незалежно від ступеня його активності не є протипоказанням для виконання великої резекції печінки. Також не є абсолютним протипоказанням пухлинний тромбоз портальних вен, тромбоз печінкових вен або нижньої порожнистої вени.
Віддалена виживаність після резекцій печінки з приводу гепатоцелюлярного раку визначається розмірами пухлини, наявністю або відсутністю капсули, судинної інвазії, сателітних пухлинних вузлів, а також ступенем диференціювання пухлини. Переважно віддалений прогноз визначає наявність цирозу печінки: у хворих без цирозу 5-річна виживаність досягає 50%, з цирозом у стадії В і С по Чайлд-Пью - менше 25%, що визначається частотою рецидиву пухлини і прогресуванням цирозу і розвитком його ускладнень. Внутрішньопечінковий рецидив гепатоцелюлярного раку після радикальних резекцій печінки розвивається у 40-80% хворих.
Рецидиву раку сприяють:- розміри пухлини більше 5 см;
- число вузлів пухлини більше 3;
- судинна інвазія;
- низький ступінь диференціювання пухлини.
- радикальна резекція печінки при масивної анатомічної форми раку;
- наявність високодиференційованого гепатоцелюлярного гістологічного типу;
- відсутність внутрішньопечінковий і віддалених метастазів, ураження лімфатичних вузлів.
Повторна резекція печінки
При виявленні локального внутрішньопечінковий рецидиву показано виконання повторної резекції (ререзекціі) печінки. яка може бути виконана у 10-20% хворих. Слід відзначити значну технічну складність виконання такого втручання через виражених зрощень і порушення анатомічних взаємовідносин після первинної операції. Однак у пацієнтів, які перенесли ререзекцію печінки, відзначено значне збільшення тривалості життя - 3- і 5-річна виживаність в цій групі хворих становить 35-70% і 20-40% відповідно.
У зв'язку з тим що ререзекція печінки можлива лише при своєчасному виявленні рецидиву, всім хворим, які перенесли резекцію печінки з приводу гепатоцелюлярного раку, показано ретельне динамічне спостереження і обстеження після первинної операції не рідше 1 разу в 3-6 міс.
Резекція печінки в поєднанні з локальним впливом на пухлину
При білобарном ураженні показано виконання гемігепатектоміі на стороні, що має більший обсяг ураження, в поєднанні з видаленням поодиноких дрібних метастазів в протилежному частці або з використанням одного з методів локальної деструкції пухлини. Важлива умова для використання методів локальної деструкції пухлини - наявність невеликих розмірів вогнищ і обмежене їх число, щоб руйнування пухлини не викликало значних порушень функції залишилася після резекції частки печінки. Локальні впливу на пухлину виконуються або під час основного оперативного втручання, або в ранньому післяопераційному періоді - після стабілізації стану хворого.
Виділяють 3 основних способи локальної деструкції пухлини.
Внутрішньопухлинне введення етанолу.
Процедура полягає в чрескожном внутрішньопухлинно введенні 99,5% спирту під ультразвуковим контролем або безпосередньо під час операції. Введення спирту в пухлина викликає загибель пухлинних клітин внаслідок клітинної дегідратації, розвитку мікросудинних тромбозів і коагуляційних некрозів з формуванням наступного фіброзу. Протипоказання для даного методу - розміри пухлини більше 5 см в діаметрі або наявність більше 3 пухлинних вузлів. Ускладнення (розрив пухлини, жовчний перитоніт, кровотеча, диссеминация пухлини по ходу пункційного каналу) вкрай рідкісні. Однак ефективність методу досить низька, тому в останні роки перевага віддається таким методам локальної деструкції пухлини, як кріо і радіочастотна абляція.
Кріоабляція.
Ефект впливу на пухлинну тканину грунтується розвиток некрозу тканин, викликаного прямим впливом холоду, і освітою мікросудинних тромбозів. Кріоаплікатор підводять безпосередньо до пухлини, і заморожування відбувається шляхом охолодження аплікатора рідким азотом до температури -180 ° С. Крім поєднаного з резекцією печінки застосування кріоабляціі, цей варіант може використовуватися самостійно при лікуванні злоякісних пухлин на тлі вираженого цирозу печінки, коли виконання резекції нестерпно для хворого.
Термоабляції.
Найбільшого поширення набула радіочастотна абляція. Локальне гіпертермічні вплив при температурі вище 50 ° С за допомогою цього методу призводить до розвитку коагуляційного некрозу сферичної форми з подальшим заміщенням його сполучною тканиною. Метод радіочастотної абляції може бути використаний як інтраопераційно, так і без операції - шляхом черезшкірного доступу під контролем УЗД (даний доступ кращий в даний час). Частота повного некрозу пухлини при використанні методу в разі гепатоцелюлярного раку досягає 80%, при метастазах колоректального раку - 70% (в тому випадку, якщо розмір пухлинного вузла не перевищує 4 см в діаметрі). Якщо діаметр пухлинного вузла перевищує можливу зону некрозу, застосовують спеціальні методики перекриваються полів. Загальна частота важких ускладнень після радіочастотної абляції (внутрішньочеревні кровотечі, гематоми, Білом, абсцеси печінки, гемоторакс) становить менше 4%, при цьому летальність не перевищує 0,3%.
Радіочастотна абляція в останні роки знаходить все більше застосування як самостійний метод лікування метастатичного ураження печінки, а також як метод лікування РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ гепатоцелюлярного раку на тлі цирозу печінки в стадії А і В за Чайлд-П'ю. Річна, 2- і 3-річна виживаність при цьому становить 95%, 86% і 80% відповідно.
регіонарна хіміотерапія
Мета застосування в передопераційному періоді регионарной хіміотерапії - можливість знищення мікрометастазів, а також зменшення маси пухлини, що полегшує подальше виконання резекції. Оскільки пухлинна тканина кров'ю в основному з печінкової артерії, доцільним видається внутрішньоартеріальний шлях введення хіміопрепаратів. Однак доведено, що передопераційна хіміотерапія не покращує віддалені результати. Тому при резектабельності пухлинах печінки цей вид лікування в даний час не рахується необхідним ні у вигляді регіонарної внутрішньоартеріальної, ні у вигляді системної хіміотерапії.
Передопераційна хіміотерапія в будь-якому з варіантів показана лише при неоперабельних пухлинах печінки з метою зменшення їх обсягу та перекладу в РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ стан. Однозначної думки про доцільність післяопераційної хіміотерапії при радикальній резекції печінки з приводу гепатоцелюлярного раку немає. Дане питання вимагає подальшого вивчення.
трансплантація печінки
Трансплантація печінки виконується при гепатоцелюлярному раку на тлі вираженого цирозу і неможливості виконати резекцію через низькі функціональних резервів печінки. При цьому кращі віддалені результати відзначені при фіброламеллярной формі пухлини (більше 70% хворих живуть 3 роки).
хірургічна тактика
Тактика лікування гепатоцелюлярного раку:- При РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ пухлини і відсутності цирозу (наявності компенсованого цирозу) показано виконання резекції печінки в обсязі гемігепат- або сегментектомію (бісегментектоміі).
- При білатеральному ураженні можливе поєднання резекції печінки з одним з методів локальної деструкції пухлини.
- У разі РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ пухлини і декомпенсованого цирозу показана трансплантація печінки, при її неможливості - черезшкірна радіочастотна абляція пухлини.
- Нерезектабельних пухлина служить показанням до проведення хіміоінфузіі і хіміоемболізаціі печінкової артерії з метою зменшення розмірів пухлини і перекладу її в РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ стан.
- При виявленні внутрішньопечінковий рецидиву пухлини після виконання радикальних резекцій показані ререзекція печінки або її локальна деструкція.
- При поширеній формі пухлини, віддалених метастазах можливе проведення системної хіміотерапії.
В.Д. Федоров, В.А. Вишневський, Н.А. Назаренко