Коли діагноз пухлини мозку поставлений і уточнена локалізація новоутворення, тоді всяке відкладання оперативного втручання треба вважати недоцільним.
Протипоказанням до операції можуть служити тільки значні функціональні порушення з боку внутрішніх органів, як невід'ємна декомпенсація серцево-судинної діяльності, нирок, печінки та інших органів. Однак питання про показання до операції при пухлини мозку кожен дозволяється індивідуально. Тимчасовим протипоказанням є різні інфекційні або гнійні захворювання, включаючи і гнійничкові захворювання шкіри голови дитини.
Всі види операцій при пухлинах головного мозку можна об'єднати за характером оперативного втручання в три основні групи: 1) радикальне видалення пухлини (тотальне або в межах видимості операційного поля); 2) часткове видалення пухлини; 3) паліативні операції (установка постійних дренажів в бічний шлуночок мозку або декомпрессивная трепанація). Крім того, в дитячому віці в окремих випадках доводиться вдаватися до двохетапному видалення пухлини мозку з інтервалом 1-3 місяці.
У хірурга завжди є прагнення зробити по можливості радикальне видалення новоутворення, часом незалежно від природи пухлини. Правильність цього положення підтверджується катамнестическом даними протягом 5-15 років, за матеріалами Інституту нейрохірургії ім. Н. Н. Бурденко, по відношенню до різних видів пухлин. Повторні оперативні втручання при доброякісних астроцитомі давали повне одужання, що підтверджено дослідженнями віддалених результатів у цих хворих в терміни від 10 до 20 років.
Як відомо, астроцитоми приблизно в 50% випадків ростуть з одночасним формуванням кіст. При повторних операціях нерідко доводилося переконуватися в тому, що кісти грають уже головну роль в зростанні новоутворення, а від самої пухлинної тканини залишаються тільки невеликі острівці. У цих випадках відбувається як би своєрідний аутолиз пухлини.
В даний час в більшості випадків при операціях з приводу пухлини мозку у дітей застосовується інтубаційний ендотрахеальний наркоз закисно-кисневої сумішшю (з ефіром, тріленом або флюотаном) і з використанням в більшості операцій напіввідкритій системи.
Операції при ендотрахеальної наркозі протікають значно спокійніше, ніж при місцевій новокаїнової анестезії або звичайному ефірному масочний наркозі, без різких коливань кров'яного тиску, з рівномірним функціонуванням серцево-судинної системи. При появі симптомів розладу дихання переведення хворого на кероване дихання попереджає або усуває гіпоксемію.
Оперативні доступи до тих чи інших відділів або часток головного мозку при супратенторіальні локалізації пухлини у дітей ті ж, що і у дорослих.
Необхідно підкреслити, що у дітей при різко розвинених в кістки пальцеві вдавлення проведення провідника для пилки Олівекруна при викроювання кісткового клаптя буває утруднено і тому краще використовувати щипці Дальгрена.
Доступ до Субтенторіальні пухлин досягається серединним розрізом м'яких покровів черепа по Нафцігер-Тоуні, починаючи трохи вище зовнішньої бугристости потиличної кістки і для остистоговідростка IV - V шийних хребців. Потім проводиться скальпування потиличної кістки в обидві сторони від середньої лінії, резекція дужки атланта і потиличної кістки до появи нижнього краю поперечного синуса. Таким шляхом у дітей вдається досить широко розкрити задню черепну ямку і вільно оперувати в будь-якому відділі мозочка.
Розтин твердої мозкової оболонки проводиться розрізом у формі римської цифри V. Нижню частину трикутної форми клаптя твердої мозкової оболонки прошивають і перев'язують. Кровотеча з інших місць розрізаної оболонки зупиняють накладенням кліпс.
Після розтину твердої мозкової оболонки виробляють уважний огляд поверхні мозкової тканини, кольору окремих ділянок мозку, кровопостачання, стану звивин і наявності набряклості кори. Все це дозволяє правильно орієнтуватися у визначенні меж нормальних і патологічно змінених ділянок мозку, а також місця розташування пухлини.
Якщо пухлина проросла кору мозку, то її розрізняють за зміненою м'ясисто-червоного кольору забарвленням тканини на поверхні мозку, багатою судинної мережею, або по безбарвної з одноманітною структурою капсулі пухлини. При пальпації кори мозку в місці розташування пухлини прощупується нерівномірне ущільнення. Іноді, навпаки, під пальцями визначається флуктуація, яка вказує на наявність в цьому місці кісти. В інших випадках при огляді можна бачити бліді ділянки мозку зі згладженими звивинами. Мозок має восковидную поверхню, він тут набряклий і неглибоко під цим шаром розташовується пухлинна тканина. В інших спостереженнях на перший план виступають збільшені артеріальні судини, які в області звивин в незвичайних місцях занурюються в глибину мозку. Ці ознаки характерні для пухлин, розташованих більш глибоко.
При пухлинах задньої черепної ямки необхідно звертати увагу на розташування мигдалин і їхнє ставлення до потиличного отвору: одна або обидві мигдалини при пухлинах мозочка занурюються в цей отвір. Далі перевіряють, розширено чи діаметр нижнього хробака і чи немає надлишкового розвитку судин уздовж хробака мозочка; оглядають область входу і дно IV шлуночка, встановлюють наявність або відсутність спайок в цій області, а також проходження ліквору з сильвиева водопроводу.
Якщо огляд і пальпація мозку виявилися недостатніми для встановлення розташування пухлини, тоді роблять пункцію мозку канюлей (іноді голкою з мандреном). У цих випадках можна потрапити в кістозну порожнину або намацати щільну тканину пухлини, в залежності від яких вирішується питання про подальшу тактику хірурга.
При виявленні внутрішньомозкової пухлини виробляють розріз мозкової тканини. Місце розрізу намічається зазвичай у напрямку мозкових звивин, по можливості поблизу передбачуваної або вже знайденої пухлини. Слід уникати розрізів кори в зоні важливих у фізіологічному відношенні ділянок головного мозку: в області центрів мови, рухів кінцівок. У цих випадках підхід до пухлини проводиться на віддалі, в зоні кори, менш значущою в фізіологічному відношенні.
Перед розрізом кори коагулюють прилеглі до місця майбутнього розрізу судини. Діатермічним ножем розрізають кору на глибину приблизно 0,75 см, а далі шпателями поступово тупо розсовують мозкову тканину, доходячи до поверхні пухлинної тканини.
У задній черепній ямці найчастіше доводиться розсікати черв'як, так як в величезній більшості пухлини мають відношення саме до цієї анатомічної ділянки. Рідше, при ясному розташуванні пухлини в півкулі мозочка, розсікають останнім.
Методи видалення пухлини мозку. При пухлинах менінгососудістого ряду, дермоід або тератомах, т. Е. Щільних і добре відокремлених пухлинних новоутвореннях, видалення їх проводиться за типом вилущеними. Пухлина прошивають міцними нитками, беруть на лігатуру і підтягують вгору; підходять до пухлини судини кліпіруют або коагулюють; мозкову тканину по колу пухлини обкладають вологими ватними тампонами і пухлина поступово виділяють зі свого ложа.
Значно складніше видаляти внутрішньомозкові нейроектодермальні пухлини, тому що гліальні пухлини не мають чітких меж в мозковій тканині; по консистенції пухлини такі, що прошити і виділити їх зазвичай не представляється можливим. Тому нейроектодермальні пухлини доводиться в більшості випадків видаляти по частинах, кускованіем, при м'якої консистенції - відсмоктувати електровідсмоктуванням. Найчастіше доводиться видаляти нейроектодермальні пухлини по частинах за допомогою гострих ложечок, конхотомом, широких лапчастих пінцетів, спеціальних кусачок для пухлини.
При великих гліальних пухлинах видалення їх проводиться пластами за допомогою діатермічної петлі.
У дітей пухлини в більшості випадків багаті судинами, внаслідок чого видалення їх супроводжується завжди щедрою крововтратою і тому часто доводиться вдаватися до переливання крові. Гемостаз у дітей вимагає від хірурга великого терпіння і наполегливості. Тампонаду операційної рани ватними тампонами з теплим фізіологічним розчином або перекисом водню доводиться застосовувати тривало і повторно. Використовуються також розчини тромбіну, спеціальна кровоспинна губка, марля або вата, які приблизно протягом місяця після операції самостійно розсмоктуються. До кінця операції на задній черепній ямці, при видаленні нейроектодермальні пухлин, завжди необхідно переконатися в наявності нормального відтоку ліквору по сильвиеву водопроводу. При видаленні пухлин поблизу стовбурових відділів мозку необхідно ретельно оберігати ствол від травматизації або пошкодження судин, що беруть участь в харчуванні стовбура.
Видалення пухлин бічних шлуночків і III шлуночка мозку проводиться після розрізу стінки бічного шлуночка відповідно його переднього рогу. Видалення найчастіше часткове через частого проростання пухлин в підкіркові освіти бічних шлуночків і III шлуночка мозку.
При закінченні операції необхідно 5-10 хвилин вичікування з тампонадою операційної рани для перевірки надійності проведеного гемостазу. Тільки після цього проводиться пошарове зашивання рани, починаючи з твердої мозкової оболонки. Кістковий клапоть укладають на місце і роблять два ряди швів на м'які покриви черепа. Після видалення супратенторіальні пухлин (на 1-2 доби) залишають підшкірний гумовий дренаж в задньому розі рани. При операціях на задній черепній ямці тверду мозкову оболонку зазвичай не зашивають і накладають два або три ряди швів на шийні м'язи і шкірні покриви. Шкірні шви знімають на 8-9-у добу після операції.
Оперативне лікування краніофарингіом. Краніофарінгіоми у дітей в 50-60% випадків супроводжуються однією або декількома кістами, нерідко великих розмірів, тому операція при них найчастіше обмежується випорожненням кіст і резекцією їх стінок, лише з частковим видаленням щільного вмісту пухлини.
Розрізняють два основні підходи до краніофарингіома: 1) хіазмальний - з боку передньої черепної ямки з тимчасової резекцією серповидноговідростка або без його резекції і 2) конвексітальний - через передній ріг бічного шлуночка або шляхом перфорації мозолистого тіла.
При хіазмально підході з резекцією серповидноговідростка передню черепну ямку повністю розкривають - і пухлина добре доступна. Цей так званий коронарний підхід дає прекрасну зорову орієнтацію в операційному полі, але він травматичний для дітей раннього віку. У цих випадках використовується підхід до хіазмі збоку, з скронево-лобної ділянки.
При зростанні пухлинних кіст в порожнину III шлуночка і бічних шлуночків мозку кращим оперативним підходом треба вважати перфорацію стінки переднього роги бічного шлуночка, звідки при необхідності можна проникнути через монроево отвір і в III шлуночок, щоб ліквідувати кісти і частково пухлинну тканину; радикальне видалення пухлини таким шляхом важко.
Паліативні операції при пухлинах мозку можуть бути двох родів: декомпрессивная трепанація і дренування шлуночкової системи.
Якщо пухлина в силу своєї локалізації, поширеності новоутворення або тяжкості стану дитини не може бути видалена, то проводиться декомпресія відповідно до місця розташування пухлини або декомпресія скронева за Кушингом з однієї або двох сторін. Якщо, крім того, є оклюзія лікворних шляхів в шлуночкової системі, то виробляють різні форми паліативних операцій - вентрікулостомію по Стукко або Антон-браманом. Найчастіше в цих випадках вдаються до установки постійного дренажу в бічний шлуночок (хлорвінілова трубочка) за способом Торкільдсена, при якому рідина з заднього рогу бокового шлуночка відводиться в більшу цистерну задньої черепної ямки. При важких станах хворих, особливо у дітей дошкільного віку з гідроцефалією великих розмірів, проводиться дренування переднього бокового шлуночка за запропонованим
нами способу.
З основних ускладнень післяопераційного періоду при видаленні пухлин головного мозку у дітей треба відзначити наступні. Післяопераційні кровотечі, яких дуже боялися раніше, при сучасних методах гемостазу спостерігаються рідко. Важким ускладненням є ликворея, т. Е. Просочування ліквору через щілини операційної рани, яка спостерігається частіше після операцій на задній черепній ямці. Для боротьби з нею проводяться дегідратація, повторні пункції, додаткові шви на рану і профілактична протизапальна терапія.
Третє ускладнення, що супроводжує майже кожну операцію на головному мозку, - це післяопераційний набряк мозку, в ряді випадків особливо важко протікає протягом перших 4-6 днів. Повторні пункції - вентрикулярні або люмбальні - і посилена різноманітна дегідратаційних терапія, препарати кортизону - звичайні заходи в боротьбі з набряком. Іноді при дуже бурхливо протікає набряку мозку доводиться ставити на 4-5 доби тривалий шлуночковий дренаж.
На ускладненнях, пов'язаних з інфікуванням операційної рани, ми не зупиняємося, тому що вони рідкісні і лікування їх загальновідомо.