Операція з видалення помутнілого кришталика носить назву екстракція катаракти. Вона вважається однією з найбільш ефективних операцій і одночасно однією з найскладніших. Перші відомості про хірургічне лікування катаракт, що дійшли до нас, з'явилися 2500 років до н. е. У період Середньовіччя поширеними операціями були ніздавленіе і реклінація кришталика; остання здійснювалася за допомогою спеціальних інструментів (голок). При цьому помутнілий кришталик розгойдувався в порожнині очі і переміщався в склоподібне тіло, і у пацієнта з'являлася можливість бачити. Однак під час операції виникало багато ускладнень, що на тривалий період стримувало розвиток хірургії катаракт. Разом з тим пошук нових методів тривав, і в середині XVIII ст. французький офтальмолог Жак Давіель запропонував видаляти кришталик за допомогою розтину очного яблука, що стало основою сучасних методів екстракції катаракти.
Надалі еволюція даної операції зводилася до вдосконалення техніки і інструментарію. Екстракція катаракти проводиться понад 200 років і вважається «перлиною» офтальмохирургии. Головним завданням було радикальне видалення кришталика максимально безпечним шляхом.
В даний час екстракцію катаракти виконують з використанням мікрохірургічної техніки (операційного мікроскопа, мікроінструментарію). Виділяють два види операцій - інтракапсулярную і екстракапсулярно. Інтракапсулярна екстракція катаракти передбачає видалення кришталика в капсулі. Для цього можуть бути використані наступні способи - пінцентний, вакуумний і кріоекстракція.
При екстракапсулярної екстракції залишають частину передньої і задньої капсули. Цей вид операції має кілька переваг, які полягають в збереженні задньої капсули, що забезпечує відмежування переднього і заднього відрізка очного яблука.
Незважаючи на тривалу історію розвитку хірургії катаракти, технології проведення цієї операції постійно удосконалюються. До провідних напрямків відносяться зменшення травматичності внаслідок застосування малих розрізів очного яблука, розробка розрізів тунельного профілю, самогерметизуючі розрізів, що дає можливість уникнути накладення традиційних швів, знизити кількість операційних і післяопераційних ускладнень. Однією з таких технологій є механічна фрагментація катаракти. Відмітна особливість цього типу оперативного втручання - видалення кришталика через рогівковий тунель довжиною 2,0-2,5 мм з подальшим поділом ядра кришталика на частини за допомогою фрагментатора і видаленням фрагментів через малий розріз.
За останні роки з'явилися принципово нові інноваційні технології лікування катаракти. Так, запропонована в 1967 р американським хірургом І. Кельманом ультразвукова факоемульсифікація стала наступним етапом у розвитку хірургічного лікування даної патології. На сьогодні це «золотий стандарт» хірургії катаракти. Важливими моментами у визначенні показань до операції служать скарги хворого на зниження зору і вираженість впливу цих порушень на якість його життя.
техніка операції
За допомогою ультразвукової енергії відбувається емульсіфікаціі речовини кришталика з мінімальною травматизацією для оточуючих тканин. До вузловим етапах операції відносяться: формування тунельного розрізу; проведення переднього капсулорексиса; гідродіссекція, гідроделінеація; фрагментація ядра кришталика; видалення залишкових кортикальних мас; імплантація інтраокулярної лінзи (ІОЛ); завершальні етапи операції.
Тунельний самогерметизуючі розріз проводять ножем зі стандартною шириною леза 2,7 мм (рис. 1, а). Це основний розріз для подальшого введення ультразвукової голки, Також виконують додаткові розрізи (Парацентез) шириною 1 мм і довжиною 0,75 мм для введення віскоеластіком, барвників, іригаційного розчину в передню капсулу кришталика, додаткових інструментів, що забезпечують маніпуляції з ядром і волокнами кришталика.
Мал. 1. Основні етапи ультразвукової факоемульсифікації:
а - корнеросклеральний тунельний розріз;
б - кругової капсулорексіс;
в - ультразвуковий "розламування" ядра кришталика з аспірацією його фрагментів;
г - імплантація інтраокулярної лінзи в капсульний мішок за допомогою інжектора
Проведення переднього капсулорексиса є фундаментальним елементом факоемульсифікації (рис. 1, б). З цією метою використовують інструменти для розтину капсули кришталика - цистотомії. Капсулорексіс полягає в безперервному круговому розтині передньої капсули кришталика. Він створює умови для виконання ендокапсулярной методик, локалізує іригаційну турбулентність усередині капсули, дозволяє надійно імплантувати інтраокулярну лінзу.
В ході проведення капсулорексиса важливим моментом є підтримка глибини передньої камери. Для цього можна використовувати стерильне повітря, іригацію фізіологічним розчином натрію хлориду або введення віскоеластіком - офтальмологічних віскохірургіческіх засобів, спеціальних розчинів полімерів. Їх застосовують з метою захисту епітелію і ендотелію рогівки, підтримки глибини передньої камери, поглинання ультразвукової енергії, створення оптимальних умов для видалення волокон кришталика і імплантації штучної лінзи.
Гідродіссекція - наступний етап операції - полягає у введенні рідини під передню капсулу за допомогою спеціальної канюлі. Мета цією етапу - відокремити капсулу і кортикальні шари від епінуклеуса, що дає можливість мобілізувати ядро кришталика в капсульному мішку (воно повинно вільно обертатися).
Гідроделінеація являє собою процес відділення епінуклеарной частини ядра від ендонуклеарной. При цьому обсяг внутрішньої частини ядра зменшується, що сприяє кращій його рухливості, зменшення розмірів, знижує експозицію ультразвукової енергії при його «розломі».
В технології фрагментації ядра кришталика запропоновані численні модифікації в залежності від його щільності. Послідовно виконують фрагментацію, емульсіфікаціі і аспірацію кожного квадранта ядра (рис. 1, б).
Після видалення ядра кришталика приступають до аспірації залишкових кортикальних мас. Потім проводять імплантацію інтраокулярної лінзи - м'якої або жорсткої. Найбільше визнання в останні роки отримали м'які інтраокулярних лінз, імплантація яких здійснюється спеціальними інструментами: пінцетами або інжекторами (рис. 1, г).
До завершальним етапам операції відносяться видалення (вимивання) речовини кришталика за допомогою аспіраційно-іригаційної системи і адаптація операційного розрізу шляхом «оводнення» Парацентез фізіологічним розчином натрію хлориду.
Руйнування помутнілого кришталика можна проводити і за допомогою лазера.
Після видалення кришталика в оці виникає стан афакии. Її ознаками є глибока передня камера; тремтіння райдужки (ірідодонез) при рухах очного яблука; відсутність фігурок Пуркіньє-Сансона (відбиття від передньої і задньої поверхні кришталика); гіперметропія високого ступеня; відсутність акомодації.
Методи корекції афакіі: за допомогою окулярів; за допомогою контактних лінз; інтраокулярна корекція. Найбільш проста корекція за допомогою окулярів, проте вона має недоліки (звуження поля зору, поява концентрической скотоми на близькій периферії, неможливість корекції односторонньої афакіі). Застосування контактних лінз має переваги як в оптичному, так і косметичному аспекті, але в той же час характеризується окремими недоліками (нестійке бінокулярний зір, індивідуальна непереносимість). Інтраокулярна корекція - імплантація штучного кришталика в капсульний мішок. Вперше його імплантував Ridly (1949-1951). Інтраокулярна лінза складається з двох частин: оптичної, в якій відбувається заломлення, і гаптіческімі, що забезпечує центрування оптичної частини. Для розрахунку оптичної лінзи необхідно знати довжину очі, рефракцію рогівки.
За останні десятиліття були розроблені і запропоновані різні моделі інтраокулярних лінз - задньокамерної (рис. 2, а), переднекамерной (рис. 2, б-г), виготовлені з поліметилметакрилату. Так, лінза ірис-кліпс (тип 1) була запропонована С.М. Федоровим ще в 1964 р модель «супутник» з підтримкою на райдужці - в 1968 р .; більш вдосконаленими конструкціями є переднекамерной лінзи з додатковою фіксацією опорними елементами або швами (М.М. Краснов, Н.А. Пучківська).
Мал. 2. Моделі інтраокулярних лінз:
б-р - переднекамерной лінзи
Неоціненний внесок у становлення і розвиток мікрохірургічної техніки катаракт в Україні, в розробку і широке поширення оригінальних вітчизняних моделей штучного кришталика внесли Н.М. Сергієнко, Н.А. Пучківська, Н.В. Пасєчнікова, З.Ф. Веселовська.
Створення інтраокулярних лінз з полімерних матеріалів нового покоління (силікон, акрил, гідрогель) - біологічно інертних, хімічно і фізично стійких, що володіють здатністю складатися, згортатися при введенні в капсульний мішок, відновлювати і зберігати вихідну форму при тривалому знаходженні в оці - дає можливість використовувати мінімальні операційні розрізи. Поява лінз зі складною оптикою (мультифокальної, асферичною, торіческіх) значно розширює можливості реабілітації хворих.
Одним із способів корекції афакіі є кератофакія (вид рефракції кератопластики), при якому відбувається імплантація трансплантата у вигляді лінзи в центр рогівки для збільшення заломлюючої сили.
Жабоєдов Г.Д. Скрипник Р.Л. Баран Т.В.
Зміни органа зору при окремих захворюваннях
Може розвиватися апластична, гіпохромна, вторинна анемія. Найбільш характерними симптомами є крововиливи під кон'юнктиву і в товщу століття, а також зміни з боку очного дна - поява набряку сітківки навколо диска зорового нерва; можливі крововиливи по ходу судинних.
Гострі кон'юнктивіти займають значне місце серед запальних процесів. На амбулаторному прийомі на їх частку припадає до 30% відвідувань. Частота гострих кон'юнктивітів залежить від сезонності, а етіологія часто визначається клімато-географічними зонами.
Проникаючі поранення очного яблука тягнуть за собою важкі ускладнення, зокрема розвиток симпатичної офтальмии - запалення другого, до цього часу здорового ока у відповідь на травму першого. Запалення найчастіше проявляється у вигляді уповільненого фібринозно-пластичного іридоцикліту.