У дітей у віці 2-4 років клінічні прояви підвивиху не виражені, тому вирішальним в постановці діагнозу і визначення тактики ведення хворого є дані рентгенологічного дослідження.
Показання до внесуставной корригирующей остеотомии виникає при децентрації головки стегна обумовленої антеторсії більше 50 °, в разі відсутності тенденції до її зменшення протягом року. Проводять деторсіонная остеотомії зі зменшенням кута антеторсії до фізіологічних показників - 20-25 °. У разі наявності вальгуса понад 145-150 ° деторсіонная остеотомії поєднують з варізірующей, доводячи шеечно-діафізарний кут до 100-110 °.
З огляду на, що нормальний розвиток кульшового суглоба залежить від ступеня скошеності даху вертлюжної западини, при ацетабулярного вугіллі понад 35-40 ° корригирующую остеотомії стегна необхідно поєднувати з операцією ацетабулопластікі або остеотомії таза по Солтера.
У дітей 5 років і старше показання до різних видів позасуглобових операцій залежать від вираженості клініко-рентгенологічної картини. Умовно їх можна розділити на дві групи. Діти першої групи скаржаться на болі в суглобі, стомлюваність, поява кульгавості. На рентгенограмах визначається підвивих головки стегна з антеторсії понад 40 °, шеечно-діафізарних кутом більш 130-140 °, при нормальних або наближаються до норми вікових кутових величин вертлюжної западини. Якщо на рентгенограмі, зробленої в положенні відведення і внутрішньої ротації, визначається повне вправлення головки стегна і достатня її покриття дахом вертлюжної западини, то в цих випадках показана деротаціонно-варізірующая остеотомія стегна і достатня її покриття дахом вертлюжної западини, то в цих випадках показана деротаціонно- варізірующая остеотомія стегна з корекцією кутових величин до вікової норми. Наявність ацетабулярного кута понад 35-40 ° є показанням до ацетабулопластіке або остеотомії таза. У дітей старшого віку показані поєднання ацетабулопластікі з остеотомією таза або створення ацетабулопластіческіх упорів.
У дітей другої групи більш виражені болі, стомлюваність, кульгавість. Симптом Тренделенбурга позитивний. Визначається відносне вкорочення кінцівки на 1-2 см. На рентгенограмі патологічна антеторсії досягає до 60-90 °, шеечно-діафізарний кут до 140-160 ° і наростає недорозвинення суглобової западини з погіршенням всіх її показників. У цих випадках показана вкорочують на 1-1,5 см деротаціонно-варізірующая остеотомія в поєднанні з реконструктивні операції на даху вертлюжної западини.
При обмеженні і внутрішньої ротації стегна остеотомії стегна доповнюють перетином або подовженням зовнішніх ротатор і привідних м'язів стегна, іноді здійснюють задню капсулотомія.
Підвивих головки стегна до операції необхідно диференціювати з вторинним її вивихом, для чого по рентгенограмі з відведенням і внутрішньою ротацією визначити можливість центрації головки у власній западині. При вторинному вивиху зазначене положення стегна не дозволяє домогтися відповідності суглобових поверхонь. Для відновлення анатомо-фізіологічних взаємин в тазостегновому суглобі при вторинному вивиху стегна необхідно провести артротомію з метою мобілізації головки і видалити м'які тканини з вертлюжної западини, що перешкоджають зануренню головки. Потім здійснюються оперативні втручання на стегновому і тазовому компоненті суглоба.
В. М. Данилов (1986) проаналізував клініко-рентгенологічну картину 105 дітей з підвивихи стегна, що надійшли в клініку. Первинно виявлені підвивихи стегна відзначені в 25,7%. З 78 хворих (74,3%) з залишковими підвивихами стегна раніше функціональне лікування отримували 46,1%, за способом Лоренца 27%. 31 дитині було вироблено відкрите вправлення, з них в 6 спостереженнях виконувалася операція Колона.
У переважної більшості хворих були больові відчуття (95,3%). Кульгавість і симптом Тренделенбурга виявлені у 87,6%. У віковій групі від 7 до 11 років кульгавість була не різко виражена, була відсутня при фіксованому уваги хворих під час ходьби - при звичайній ході поновлювалася, причому в другій половині дня ставала більш помітною.
У дітей старше 12 років симптом Тренделенбурга і кульгавість виявлені у 48 хворих. Вони носили постійний характер. Укорочення кінцівки від 0,5 до 3 см відзначено у 79 хворих (75,2%). Ознаки пре- і коксартрозу виявлені у більшості хворих, а в третини спостереженнях відзначені патогномонічні рентгенологічні ознаки деформуючого коксартрозу.
При першій формі нестабільності (децентрация голівки стегна) проводилися коригуючі остеотомії стегна. У випадках, якщо ацетабулярного кут не більше 25-27 °, і визначалася лише патологічна антеверсія виконувалася подвертельная деторсионная остеотомія стегна. При децентрації в обох площинах проводилася межвертельной деторсіонная-варізірующая остеотомія.
У дітей у віці 8-16 років при значній деформації кульшової западини, ацетабулярного куті більше 30 °, вугіллі Шарпа більш 55 °, індексі товщини дна більш 23-25 °, В. Ф. Данилов (1982) розробив новий варіант ротаційної транспозиції вертлюжної западини , що дозволяє збільшити об'єм ротації у всіх площинах. Операція полягає в остеотомии перешийка тазової кістки по косій і дугоподібної, а з кута лонної кістки січуть ділянку в формі трапеції з основою, зверненою донизу. Розміри висікаються ділянки розраховувалися по скіаграммам до потрібної корекції кута нахилу западини і усунення латеропозіції суглоба. Вони коливалися в межах 0,4-0,7 см для вершини і 1,0-2,2 для підстави трапеції. У тих випадках, коли немає вираженої латеропозіції суглоба, помірної деформації кульшової западини, застосовують інший варіант транспозиції вертлюжної западини, використовуючи пубіотомію.
Техніка виконання лонно-клубової остеотомии таза. Оперативне втручання здійснюють відразу на обох компонентах кульшового суглоба. Коригуючі остеотомії стегна виконували за загальноприйнятою методикою. Лонно-клубову остеотомії таза виробляли з двох доступів. Спочатку через Аддукторние доступ виконували остеотомію лонної кістки з видаленням трапецієподібного клина. З бічного дугообразного доступу виконують деторсіонная-варізірующую остеотомії стегнової кістки. Потім поднадкостнично виробляли остеотомії тіла клубової кістки по дугоподібної лінії в косому напрямку зверху вниз і зовні досередини. У випадках вторинної ступенеобразно деформації западини, відступаючи на 1,5-2,5 см від місця прикріплення капсули суглоба, спочатку виробляли відгинання Верхньолатеральна відділу западини вниз і латерально на 0,5-1,5 см, після чого виконували повну остеотомії перешийка тазової кістки по дугоподібної лінії в напрямку зверху вниз і зовні всередину. Дистальний фрагмент таза ротували зовні до повного перекриття головки стегнової кістки западиною з одночасним обертанням навколо вертикальної осі на величину корекції кута фронтальної Інклінація. Потім виробляли зміщення дистального фрагмента таза медіально до зіставлення фрагментів лонної кістки. У утворився диастаз між фрагментами клубової кістки вставляли аутотрансплантат і фіксували 2-4 спицями. Фрагменти лонної кістки зшивали лавсановими нитками.
При виконанні ротаційної транспозиції вертлюжної западини по Андріанову-Позднікіну-Данилову через Аддукторние доступ виділяли лонное зчленування. Для чого сухожильно розтягнення, привідний м'яз, волокна надлобковій зв'язки, окістя розсікали вертикально в 5-7 мм від симфізу протягом 1,5-2 см. Виділили межлобковий диск. Проводили горизонтальний розріз верхньої лобкової зв'язки і окістя по краю лонної кістки довжиною 2-2,5 см з вивільненням кута її. Відшаровуватися межлобковий диск від лонної кістки за типом апофізеоліза, проводячи періодіче¬скі тракцию ацетабулярного фрагмента. Для корекції досить зміщення на ½-2/3 диска.
Питанням профілактики і хірургічного лікування післяопераційного коксартрозу у дітей і підлітків з вродженим вивихом стегна присвячена докторська дисертація А. М. Кулієва (1989). При коксартрозе I-II ступеня (70,5%) були проведені венсуставние втручання - коригуюча остеотомія стегна, створення аутопластических навісу, остеотомія тазу і ацетабулопластіка, подхрящевой моделювання суглобових поверхонь тазостегнового суглоба. При коксартрозе I-II ступеня обумовленому децентрації у дітей до 10 років виконували корригирующую остеотомії стегна, а у старших - створення аутопластических навісу. При залишковому підвивихи у дітей до 7 років виробляли корригирующую остеотомії стегна в поєднанні з остеотомією таза по Солтера, у дітей до 10 років - в напівкружними ацетабулопластікой, а у старших - створення навісу на м'язовій ніжці. При інконгруентності суглобових поверхонь виконували субхондральну моделювання суглобових поверхонь. При маргітальном вивиху у дітей до 10 років вищевказані операції доповнювалися відкритим вправлення вивиху, а у старших виконувалася артропластика з демінералізовану кістково-хрящовими аллоколпачкамі або ж створення навісу на м'язовій ніжці. При коксартрозе III стадії і кісткового анкілозу у дітей до 7 років виробляли артропластику з полімерної саморассасивающіеся плівкою, до 10 років - поєднання демінералізовану кістково-хрящові ковпачки. Розроблено спосіб оперативного лікування вродженого вивиху і підвивиху стегна, що полягає в подвійному неповному надвертлужном перетині клубової кістки з подальшим висуненням резецированного фрагмента назовні до перекриття голівки стегна, а дефект клубової кістки заповнювали алотрансплантату.
Спосіб формування даху вертлюжної западини при її дисплазії в співавт. з В. Л. Андріанова. С. І. Бєлих (1988) - поднадкостнично оголювали крило клубової кістки, з якого иссекали аутотрансплантат розміром 7 × 5 см із збереженням точки прикріплення кравецькій м'язи і вводили в паз, сформований в тілі клубової кістки, над навісом укладали клин з полімерів.
У фронтальній площині:
1. Варусна деформація шийки і варусне формування епіфіза менше 115 °, при вугіллі вертикального відповідності епіфіза понад 100 градусів.
2. Вальгусна деформація шийки або вальгусное формування епіфіза понад 135 °, при вугіллі вертикального відповідності епіфіза менше 80 °.
У горизонтальній площині антеторсії шийки або антеверсія епіфіза більше 35 °, при вугіллі горизонтального відповідності епіфіза менш (+) 10 °.
У сагітальній площині.
1. Переднє формування епіфіза більше 20 °, при вугіллі розбіжності центрів більш (+) 25 °.
2. Заднє формування епіфіза більше 30 °, при вугіллі розбіжності центру більш (-) 30 °.
Залежно від спрямованості і взаємовпливу положення шийки і епіфіза показані різні методики оперативної корекції багатоплощинних деформацій проксимального відділу стегнової кістки.
I. При одноплощинних деформаціях (горизонтальної або фронтальної, у всіх випадках односпрямованих і поглиблюють) застосовувалися деторсионная, вальгізірующая або варізірующая межвертельной остеотомія, причому розрахунок клина при корекції у фронтальній площині проводився за методикою Паувелса з урахуванням величини епіфізарний-діафізарного кута.
II. Двохплощинні деформації діляться на два види.
Однорідні деформації - у всіх випадках бувають односпрямованим і збільшують. Якщо деформації відбуваються у фронтальній і горизонтальній площинах, здійснюється деторсіонная-варізірующая остеотомія. Залежно від показань на додаток до межвертельной остеотомии виконувалися і інші оперативні втручання.
1. У дітей 6-8 років при високому стоянні великого вертіла виробляли апофізеодез, у більш старших - переміщення великого вертіла по По-лями.
2. При недостатності даху вертлюжної западини створювався навіс кістково-м'язовим комплексом по В. А. Андріанову. Е. С. Тіхоненкову.
3. У дітей старше 10-11 років у випадках поєднання багатоплощинного деформації проксимального відділу стегнової кістки з укороченням кінцівки і високим стоянням великого рожна проводиться подовжує остеотомія.
Ерекешов А.Є. Розмова А.А.
Природжений вивих стегна у дітей