«Хірургічне леченіехроніческого панкреатиту»
Загальним показанням до хірургічного лікування ХП є неефективність консервативного лікування, що проводиться терапія-там - гастроентеролога.
У рідкісних випадках показання можуть розглядатися як невідкладні, наприклад, при гострому кровоте-ченіі в порожнину псевдокісти і / або в просвіт шлунково-ки-шечного тракту, а також при розриві великої кісти. Операції за строковими показаннями виконуються значно частіше.
Вони показані при загостренні інфекційного процесу в поджел-дочной залозі і навколишніх її тканинах, механічної жовтяниці, а також декомпенсированной дуоденальної непрохідності. У більшості ж випадків лікування ХП здійснюється в пла-новому порядку після ретельного дослідження хворого.
На-самостійності показань до операцій з приводу ХП увеличива-ється при неможливості виключити злоякісну пухлину підшлункової залози.
Хірургічне лікування ХП пов'язано з двома принциповими-ми труднощами. Перша з них полягає в тому, що патологічес-кі зміни в залозі, ураженої ХП, бувають важкими, рас-рення і малозворотні.
У той же час, заліза, навіть у важких хворих, продовжує виконувати якусь частину жит-ненно важливих для хворого екзо і ендокринної функцій. По-цьому радикальна в повному сенсі цього слова операція у вигляді панкреатектомії неминуче має на увазі подальшу складність ву і вкрай дорогу замісну терапію харчових-рительное ферментами і гормонами протягом усього жит-ні, а, крім того, пов'язана з великими технічними труднощами, можливими ускладненнями і безпосередньою загрозою для хворого.
Звідси випливає, що більшість методів хірурги-чеського лікування ХП є якщо не паліативними, то в ка-кой-то мере компромісними, тобто припускають збереження і функціонування патологічно зміненої тканини залози або, у всякому разі, її частини.
Друга принципова складність полягає в тому, що біль-шинство хворих ХП є хронічними алкоголіками, а результати застосування більшості хірургічних методів у величезній мірі залежать від того, наскільки оперований захоче і зможе впоратися зі своїм пороком.
Якщо хворі після операції продовжують вживання міцних напоїв, улучше-ня їх стану найчастіше буває тимчасовим, незважаючи на коректно виконані трудомісткі, нерідко багатоетапні і дорогі втручання.
Тому слід погодитися з думкою, відповідно до якого лікування хворих алкоголь-ним ХП має здійснюватися послідовно хірургами і нар-кологамі.
При оперативному лікуванні ХП можуть і повинні вирішуватися сле-дмуть основні завдання.
1.Освобожденіе підшлункової залози і парапанкреатіческой клітковини від неотторгшіхся ділянок інфіковано-го панкреонекрозу і його похідних (тканинні СЕКВЕСТ-ри, замазкообразной детрит, гній). Цей елемент втручання-тва, здійснюваний при найбільш часто зустрічаючих-ся в хірургічній практиці порожнинних формах ХП, мо-же розглядатися як пізня некректомія (СЕКВЕСТ-ректомія).
2.устраненіе протоковой гіпертензії шляхом забезпечення безперешкодного відтоку секрету підшлункової залози в просвіт кишечника.
3.Санація жовчовивідних шляхів і забезпечення свобод-ного відтоку жовчі при ХП, пов'язаному з жовчнокам'яну хворобу, а також при вторинному стенозі холедоха, ослож-няющих інші форми ХП.
4.Резекція найбільш зміненої частини поджелудочнойжелези при відносно локалізованих формах ХП (зазвичай разом з дванадцятипалої кишкою і пілорі-ного відділом шлунка гастропанкреатодуоденальной резекція або лівостороння резекція ПЖ).
5.Осуществленіе спеціальних заходів, спрямованих на лик-відації великих псевдокист іпанкреатичних свищів, що мають самостійне значення.
Пропонувалися в минулому методи денервації підшлункова-ної залози при «больовому» ХП (постгангліонарні невротомія по Ішіока-Вакабаяші, а також пломбування протоковой систе-ми залози рідкої швидко твердіє пластмасою з метою виключення екскреторної функції) майже не знаходять самосто-ності застосування в останні роки .
Оперативні втручання з приводу ХП в принципі б-вают одно- або двоетапна. Двоетапні операції плани-ються заздалегідь відповідно до особливостей патології, ви-явища при дослідженні, або ж винуждаются неожі-даними обставинами, виявленими в ході вмешатель-ства.
Однак у багатьох випадках хворим доводиться перено-сить багаторазові операції з приводу ХП. Це буває связа-но частково з вагою наявної патології, почасти з недостатньо-точністю спеціальної кваліфікації хірургів, що беруться за надмірно складну для них завдання, частково з порушенням біль-ними режим його тримання (прийом спиртного та інші порушення дієти).
Повернемося до виконання сформульованих вище п'яти ос-новних завдань оперативного лікування ХП стосовно конк-ної клінічним ситуацій.
У разі, якщо хворий поступає з приводу ХП, поточного з періодичними загостреннями або ж під час загострення (що буває досить часто), і у нього є клінічні ознаки інфекційного процесу (температурна реакція, посилення бо-лей в епігастрії, острофазового реакція білої крові) , а при УЗД або КТ підшлункової залози виявляються великовогнищевого імовірно порожнинні освіти, слід думати про по-лостной формі ХП з уповільненим або загострилися нагнися-ням в зоні старих вогнищ панкреонекрозу.
У таких хворих слід, можливо, раніше провести втручання, що має головною метою розкриття, спорожнення і дренування панкрео-тичних і парапанкреатіческой вогнищ хронічної інфекції, тобто виконати ту чи іншу форму пізньої некректомія. Одночасно при необхідності зазвичай здійснюється опе-рація і на жовчних шляхах.
Після верхньої серединної лапаротомії оператор спочатку оце-нива стан позапечінкових жовчних шляхів і в разі ви-явища патології здійснює їх хірургічну санацію.
При наявності калькульозного холециститу проводиться холецистектомія, при холедохолитиазе - холедохотомія і видалення кам-ній, ревізія термінального відділу загальної жовчної протоки, причому втручання на жовчних шляхах, як правило, завершується дренуванням холедоха Т-образним дренажем.
Якщо при відсутності холелітіазу є ознаки вторинної жовчної гіпертеізіі (збільшення жовчного міхура, розширення холедоха), з метою декомпресії накладають холецистит.
Основна частина операції починається з широкого розтину шлунково-ободової зв'язки і ретельної ревізії підшлункова-ної залози, причому для доступу до задньої поверхні головки доводиться мобілізувати дванадцятипалу кишку по Кохеру.
Виявлені в залозі і навколишнього клітковині воспа-лительного інфільтрати часто з ознаками центрального раз-м'якшення і навіть флуктуації - пунктируют, а при отриманні мутної рідини, гною і крошковідние детриту - розкривають по голці, видаляючи з порожнин напіврозплавленому тканинні секвею-Стрий і рідкий гній.
Зіставляючи операційну знахідку з даними УЗД і КТ, слід переконатися, що знайдені і спорожнені все осередки панкреонекрозу. Розкриті порожнини дренуються від-слушними трубками, які фіксуються до оточуючих тка-ням і виводяться на передню черевну стінку.
У багатьох випадках під час цього втручання здійснюється розтин і санація розширеного панкреатичного прото-ка з зовнішнім дренуванням проксимального і дистального його відділів, або формують панкреатоеюноанастомоза (ПЕА).
Накладення ПЕА на цьому етапі хірургічного лікування протівопока-зано у випадках інфекційно-запального процесу в залозі або парапанкреатіческой клітковині, загостренні ХП. У цих слу-чаях завжди є небезпека розбіжності швів анастомозу.
У післяопераційному періоді в разі повідомлення розкритих; вогнищ з протоковоі системою залози, а також після зовнішнього дренування протоки зазвичай формується панкреатичний свищ (свищі), який при вільному відтоку панкреатичного соку природним шляхом заживає, а при наявності перешкоди в проксимальному відділі протоки продовжує функціонувати до виконання наступного етапу оперативного лікування - накладення ПЕА .
Операції, спрямовані на забезпечення вільного відтоку секрету залози в кишечник, здійснюються у хворих з ознаками протоковоі гіпертеізіі (розширення протоки внаслідок стриктури його термінального відділу, ПРОТОКОВІЙ конкременти, стійкий панкреатичний свищ). Ендоскопічні втручання на великому дуоденальному сосочку (ендоскопічна папиллосфинктеротомия (ЕПСТ)) і трансдуоденальні операції типу вірсунгопластікі бувають малоефективні через, як правило, продовженого стенозу термінального відділу панкреатичного протоку, а також пов'язані з ризиком важкого загострення ХП.
Тому перевага віддається подовжньому панкреатоеюноанастомоза з виключеною по Ру початковій петлею худої кишки по типу операції Пуестоу-I (Puestow).
Після верхнесредінной лапаротомії і поділу желудоч-но-ободової зв'язки оглядають залозу і пальпаторно знахо-дять проток, що проходить під передньою поверхнею залози на межі середньої та нижньої третини її діаметра. На тлі уплот-ненной тканини розширений проток виявляється більш м'яким і іноді навіть флюктуирует.
У правильної ідентифікації прото-ка переконуються шляхом пункції. Іноді знаходженню протоки спо-собствует пальпація знаходиться в його просвіті ланцюжка конк-Ремент.
У важких випадках для його знаходження доводиться обережно в поперечному напрямку перетинати тканину передньої поверхні залози.
Протока розсікають поздовжньо на протязі не менше 7-8 см. З його просвіту видаляють конкременти, іноді елементи Панкрен-онекроза у вигляді крошковідних або замазкообразних мас.
На-Віса над протокою краю розсіченою тканини залози А. А. Ша-лімов рекомендує сікти, щоб вони не заважали прохідності соустя. Потім накладається анастомоз «бік у бік» між рас-перетин краями підшлункової залози і відключеною по Ру петлею тонкої кишки.
За методикою, прийнятої в клініці (Н. Н. Ар-темьева), проксимальний і дистальний ділянки протоки залози попередньо дренуються окремими трубками або Т-образним дренажем, які проводяться через анастомоз в петлю кишки і через просвіт останньої виводяться на передню брюш-ву стінку (по Фелькер).
Операція може включати елементи, спрямовані на сану-цію жовчних шляхів, якщо вони не виконувалися під час предше-ного втручання. При здавленні термінального відділень-ла холедоха підшлунковою залозою, раніше накладена розванта-зочний холецістостомія замінюється на біліодігестівних Анастейша-моз того чи іншого типу.
У хворих ХП з більш-менш локалізованими грубими патологічними змінами в залозі (велика псевдокиста або група псевдокист, щільне об'ємне утворення прі не-можливості виключити пухлину і т. Д.) Показано видалення уражених відділів: ампутація хвостовій частині, резекція тіла залози, панкреатодуоденальная резекція при переважно проксимальному ураженні органу.
Після ампутації хвостовій частині прагнуть ретроградно дренувати головний панкреати-ний проток шляхом накладення терміполатералиюго анастомо через поперечного зрізу залози з петлею худої кишки, вимкнений-ної по Ру (операція Пуестоу-II).
При резекції середнього відділу (тіла) залози вимкнена по Ру петля кишки Анастомозирует з торцями залишаються про- ксімальной і дісталиюй частини залози.
Пропонувалася також згадувана вище пломбування залишається хвоста залози для ліквідації його екзокринної функції при збереженні діяль-ності острівковогоапарату, велика частина якого лока-лизуется в дистальної частини органу.
Це дозволяє обмежити-ся накладенням одного панкреатікоеюноанастомоза, хоча метод не можна вважати достатньо апробованим.
Панкреатодуоденальная резекція проводиться, як правило, по добре розробленою методикою Уиппла (Whipple). Її особ-ністю при ХП є труднощі, пов'язані з великим Руб-цовим періпанкреатітом, особливо при виділенні задньої повер-хности головки і крючковидного відростка, між якими розташовується воротная з притоками і верхня брижова вени.
На відміну від класичної методики Уиппла, розрахованої на пухлини головки ПЖ, у хворих ХП цілком допустимо збереженню-ня пілоричного відділу шлунка і відповідного жому, що має певне функціональної значення (порційне опо-рожненіе шлунка, профілактика демпінг-синдрому).
Втручання на позапечінкових жовчних шляхах з приводу; жовчнокам'яної хвороби мають самостійне значення, глав-ним чином, у хворих з більш легкими формами хронічного холецістопанкреатіта, при яких зазвичай відсутні важки-круглі морфологічні зміни в залозі, а загострення холециститу або відходження конкрементів через фатерову ампулу супроводжується тимчасовим набряком залози і відповідної комбінованої симптоматикою.
Певне значення в лікуванні ХП мають операції, спрямовані на лікування патології дванадцятипалої кишки, що має, вже згадувалося, значення в патогенезі захворювання (дуоденостаз, дуоденальні, перінаніллярние дивертикули).
3.Мілонов О. Б. Соколов В. І. Хронічний панкрео-тит. - М. Медицина, 1976. - 188 с.