Досвід лікування хворих на гострий та хронічний фронтитом Трепанопункція
Лікування гострих фронтитів є одним з важливих питань ринологии, так як питома вага їх серед синуситів значний. У своїй практиці ми широко користуємося Трепанопункція для діагностики та лікування гострих фронтитів.
Показаннями до Трепанопункція ми вважаємо: неефективність консервативного лікування, уточнення діагнозу фронтіта і його клінічної форми, вираженість больового синдрому в області проекції лобової пазухи на тлі проведеної консервативної терапії.
Перед Трепанопункція хворому необхідно провести рентгенографію придаткових пазух у двох проекціях, щоб знати форму і глибину, а також стан задньої стінки пазухи. Для Трепанопункція ми користуємося спеціальними канюлями з нержавіючої сталі, які представляють собою Т-подібні трубки різної довжини і форми діаметром 0,5 см. З боків канюлі мають отвори для кращого вимивання патологічного вмісту. На «вушках» канюля має отвори, через які її можна фіксувати до шкіри швами.
Трепанопункція лобової пазухи виконується в положенні хворого лежачи на спині під місцевою анестезії. Вкол голки виробляють у внутрішнього краю брови, потім роблять розріз шкіри довжиною 1 см до кістки. М'які тканини отсепаровивают распатором і розводять малими гачками. Оголюють кістка передньої стінки лобової пазухи, розкривають останню долотом і накладають отвір діаметром 0,7 см. Після видалення кістки стає зрозумілим, чи є в пазусі патологічний вміст. Потім пуговчатий зондом пальпують всі стінки лобової пазухи, відзначаючи її ємність, глибину і стан слизової оболонки. Виділення видаляють відсмоктуванням.
Пазуху промивають дезинфікуючими розчинами. Якщо було гнійний вміст в лобовій пазусі, то для промивання і введення лікарських речовин в накладене отвір вводять канюлю, яка не повинна торкатися задньої стінки. Обов'язкова фіксація канюлі шовковими нитками через отвори в «вушках». Фіксована таким чином канюля ніколи не випадає з пазухи. Через канюлю щодня проводять промивання пазухи до чистих промивних вод та введення лікарських сумішей.
Ми вважаємо за краще розкривати лобову пазуху долотом. Переваги цієї методики в тому, що лікар може порівнювати силу удару молотком, що дозволяє уникати поранення задньої стінки пазухи в результаті випадкового зісковзування інструменту. З використанням даного методу проліковано 78 хворих. Позитивний результат отримано у 75 (96%). Тільки у трьох хворих не було позитивного ефекту, незважаючи на проведене лікування. Цим хворим проведена Фронтотомія з успішним результатом.
Таким чином, трепанопункція ефективна в лікуванні лікуванні фронтитів і дає високий відсоток позитивних результатів. Трепанопункція може бути виконана навіть початківцями в умовах ЛОР стаціонару і легко переноситься пацієнтами.
Профілактика рецидивів гострих і хронічних фронтитів після хірургічного лікування екстраназальним доступом
Незважаючи на вдосконалення методів хірургічного лікування запальних захворювань і новоутворень лобних пазух відсоток рецидивів залишається високим (від 15% до 40%). Однією з основних причин цього є неспроможність новоствореного лобно-носового співустя (ЛНС).
Мета роботи - профілактика рецидивів гострих і хронічних фронтитів після хірургічного лікування екстраназальним доступом. Прооперовані 32 пацієнта з патологією лобних пазух. 12 хворих (основна група) оперовані з ендопротезування ЛНС біосумісним полімерним ендопротезом ЕФОС, 20 хворих (контрольна група) оперовані методом дренування лобової пазухи трубками з підручного матеріалу (поліхлорвінілові трубки, червона медична гума і т. Д.). Чоловіків було 22, жінок - 10. Вік хворих - від 17 до 75 років. За формами захворювання хворі поділялися наступним чином: гострий гнійний синусит діагностований у 3 хворих, загострення хронічного синуситу, в тому числі і поліпозного - у 15, кіста лобової пазухи - у 4, остеома - у 1, мукоцелє - у 9. У 3 хворих захворювання супроводжувалося риногенних менінгіт, у 1 - абсцесом мозку.
В якості тимчасового протеза-дилятатори для новосформованого ЛНС в основній групі ми вперше застосували полімерні трубчасті ендопротези з біосумісних полімерних матеріалів ЕФОС 1, 2, 3, що містять антимікробні препарати (диоксидин, хіноксідін) і речовини, що сприяють регенерації та епітелізації (переважно похідні оротової кислоти ).
Особливості методики Фронтотомія з полімерним ендопротезування ЛНС полягали в тому, що після виконання фронтоетмоідотоміі у знову сформований сполучення встановлювався ендопротез, верхній зріз якого знаходився на рівні нижньо-медіального кута дна лобової пазухи, а нижній зріз виводився в порожнину носа до рівня нижнього краю середньої носової раковини . Ендопротез видаляли на 30-35 добу після операції.
Динамічне спостереження за хворими показало, що відсоток рецидивів фронтіта, які зажадали повторного стаціонарного лікування, в обох групах залишався невисоким: 8,3 ± 3,5% і 15,0 ± 7,9% відповідно (р> 0,05). Однак за кількістю реопераций значно превалювала контрольна група: у повторне втручання виконано у 3 з 20 хворих. В основній групі реопераций не було. Серед пацієнтів контрольної групи в 3 випадках сформувалися шкірні свищі. В основній групі таких ускладнень не спостерігалося.
Протягом раннього післяопераційного періоду виявлено наступні відмінності між групами. Відновлювальний період в контрольній групі в порівнянні з основною протікав повільніше, в більш пізні терміни зникали головний біль і виділення з носа, болючість в області оперированной пазухи і явища запалення слизової оболонки порожнини носа. У зв'язку з цим в контрольній групі одужання істотно затягувалося: на санацію навколоносових пазух в основній групі було потрібно 17,3 ± 2,9 днів, а в контрольній групі - 30,0 ± 2,8 днів
Висновок: Запропонована методика операції на лобовій пазусі з використанням полімерного ендопротеза ЕФОС дає можливість сформувати достатній просвіт новоствореного ЛНС. Вона дозволяє достовірно зменшити число післяопераційних ускладнень і рецидивів захворювання, що вимагають реопераций, а також значно скоротити час перебування хворого в стаціонарі.
Ендоназальна фронтоетмоідотомія в лікуванні хронічного фронтита
Основною метою при хірургічної санації лобової пазухи і пазух гратчастої кістки є відновлення просвіту лобно-носового співустя, причому стінки останнього повинні бути вистелені функціонуючим миготливимепітелієм, що забезпечує рух слизу в лобовій пазусі. З цією метою все ширше застосовується ендоскопічна хірургічна техніка, яка дозволяє розкрити уражені передні клітини гратчастої кістки і тим самим створити досить широке лобно-носовий сполучення, не вдаючись до травматичного розтину лобової пазухи зовнішнім доступом. Однак, ще в 1948 році Л.І.Баранова відзначала, що в ряді випадків неможливо створити широке лобно-носовий сполучення за рахунок розтину передніх клітин гратчастого лабіринту.
Складнощі виникають при вираженому лобно-носовій масиві, який становить в таких випадках велику частину дна лобової пазухи і вимагає видалення в ході операції. Як відомо, Ендоназальні видалення лобно-носового масиву технічно складно і небезпечно щодо пошкодження передньої черепної ямки. Навіть якщо вдається розширити лобно-носовий канал за рахунок видалення масиву кістки, це супроводжується пошкодженням слизової оболонки лобно-гратчастої зони. В цьому випадку травматичність операції наближається до такої при зовнішньому доступі. Це сприяє рубцевої облітерації новоствореного лобно-носового співустя. Чи виправдано в таких випадках використання ендоскопічної техніки розтину лобової пазухи? Або, іншими словами, чи існують протипоказання до ендоскопічних операцій при неускладненому хронічному фронтите?
Хірургічна санація лобової пазухи за методом W.Messerklinger проведена у 55 пацієнтів з хронічним фронтитом. Всім хворим для уточнення характеру і поширеності процесу, а також анатомічних особливостей лобно-гратчастої зони була виконана комп'ютерна томографія (КТ) в коронарної проекції з сагітальній електронної реконструкцією і оптична ендоскопія порожнини носа. Діагностовано переважно гнійна і полипозно-гнійна форми синуситу (49 хворих, 89%), при цьому фронтит поєднувався з ураженням інших пазух у 50 хворих (91%). У трьох пацієнтів з ізольованим фронтитом, а також у 8 з поєднаним ураженням пазух, спостерігалися різні анатомічні аномалії перегородки носа і середнього носового ходу.
Ендоназальні розтину лобової пазухи передувало розкриття залучених в запальний процес клітин пазух гратчастої кістки, а при наявності показань - і інших великих пазух. У більшості випадків вдавалося налагодити досить широке лобно-носовий повідомлення тільки за рахунок руйнування передніх клітин гратчастої кістки, і оглянути базальні відділи лобової пазухи, використовуючи 70 ° і 90 ° ендоскопи. Однак, в 14 випадках (24,7%) було потрібно знести частину лобно-носового масиву для формування достатньої фронторіностоми.
Через 1-2,5 року після операції оглянуті 52 пацієнта. У 38 (73%) з них констатовано клінічне одужання, що підтверджувалося даними фіброріноскопіі, контрольної рентгенографії навколоносових пазух і катетеризації лобно-носового співустя. У 3 хворих рецидив був обумовлений поліпозний процесом. У 11 пацієнтів виявлено облітерація лобно-носового співустя, катетеризація лобової пазухи була неможлива і були клініко-рентгенологічні ознаки зберігається запалення в лобовій пазусі.
При ретроспективному зіставленні віддалених результатів лікування та даних КТ було виявлено, що у всіх пацієнтів з облітерацією лобно-носового співустя мав місце сильно розвинений лобно-носовій масив, в зв'язку з чим в ході операції було потрібно його часткове видалення для розширення лобно-носового співустя вперед. У таких хворих в ранньому післяопераційному періоді завжди спостерігалося виражене гранулювання і в подальшому грубе рубцювання в лобно-гратчастої зоні, що й було причиною рецидиву запалення.
Відсоток невдалих віддалених результатів при санації лобової пазухи може бути значно зменшений, якщо при таких складних анатомічних умовах, якими є виражений лобно-носовій масив і вузьконосі по точкам дакріон, відмовитися від ендоназального способу оперування на користь зовнішнього підходу.
Дренування лобової пазухи
Лобова пазуха має товсті кісткові стінки, і виконання її повторних пункцій важко, тому МКПД знайшов широке застосування в терапії фронтитів. Класифікація методів дренування лобової пазухи представлена в таблиці.
Методика Трепанопункція і дренування лобової пазухи через передню стінку розроблена в працях W. Kummel (1921), К. Beck (1937), J. Zange F. Moser (1940), J. Lemoyne (1947). Подальше вдосконалення методу Трепанопункція пов'язано з вибором оптимальної точки для проникнення в лобову пазуху, спрощенням інструментарію і профілактикою ускладнень. Для накладення отвори в передній стінці пазухи використовують бори, трепани, троакари і голки різної конструкції. Як дренажів застосовуються поліетиленові трубки, металеві та пластмасові канюлі, які вгвинчуються в передню стінку пазухи при Трепанопункція або вводяться в сформований отвір по провіднику (А. В. Хохлов, 1953; М. Р. Антонюк, 1958; І. І. Потапов, 1959; С. Ф. Лапова, В. С. Солдатов, 1963; Р. Д. Карал-Огли, 1978; J. Lemoyne, 1974; Н. Reichel, 1974).
Таблиця: Методи дренування лобової пазухи.
Передня стінка лобової пазухи через значну товщини не є оптимальним місцем для дренування. Нижня (глазничная) стінка значно тонше, тому С. A. Hutchinson (1939) запропонував проводити діагностичну пункцію саме в цій області. Пізніше були розроблені методи дренування лобової пазухи через очну стінку поліетиленовою трубкою або металевої канюлей (Ю.А.Устьянов, 1972; Е.П.Сівенкова, С.Х.Каневскій, 1980; Г.І.Яковенко, 1984). Спосіб прицільної ендоназальной пункції і дренування лобової пазухи (М.В.Бучацкій, 1976) не отримав широкого визнання через складність техніки і відсутності необхідного інструментарію.
Метод дренування через носо-лобне сполучення загальновідомий. Л.Б.Дайняк і А.Г.Мальцев (1974) застосували катетеризацию лобової пазухи через природні шляхи у 40 хворих на гострий та хронічний фронтитом і домоглися одужання у 38 з них. І все ж ми обережно ставимося до дренування лобової пазухи через природні шляхи, вважаючи, що тривале перебування катетера в носо-лобному сполучення недоцільно.
Якщо при зондуванні лобової пазухи отриманий гній, а антибактеріальна терапія і ретельна анемизация передніх відділів середнього носового ходу не дають ефекту, ми вирішуємо питання при гострому фронтите на користь екстраназального дренування, а при хронічному - ендоназального розтину лобової пазухи.
Дренування лобової пазухи нерідко поєднують з щадними хірургічними втручаннями: Ендоназальні - зазвичай з передньої етмоідотомія і розширенням носо-лобного соустя (G.Biscaro, P.Calzolari, 1967), а екстраназальное - з консервативної Фронтотомія зовнішнім підходом (І.Т.Батюнін, В .А.Краснов, 1983).