Ахалазія »Хірургічне лікування ахалазії стравоходу і кардіоспазм
Показаннями до операції є обгрунтована підозра на кардіоезофагеального рак, неможливість ендоскопічного проведення дилататора і струни провідника через область кардії, а так само неефективність трьох і більше послідовних курсів дилатації в т.ч. феномен «гумовою» кардії.
В даний час найбільш оптимальною слід вважати органосохраняющую кардіопластіческую операцію, в основі якої лежить езофагокардіоміотомії по Геллеру (Heller) з подальшою неповною фундоплікаціей (рис. 6). Фундоплікація необхідна для попередження рефлюкс-езофагіту, який може виникнути після розтину стравохідно-шлункового переходу (операція Геллера) і закінчитися формуванням вторинної пептичної стриктури. Після мобілізації абдомінального відділу стравоходу і верхньої третини шлунка за типом селективної проксимальної ваготомії передню стінку стравохідно-шлункового переходу розсікають вздовж до вільного пролабирования слизової оболонки. Після чого передня стінка дна шлунка вшивається в розріз м'язової оболонки, а задня стінка обертається навколо кардії і зшивається з передньої двома швами таким чином, що верхні краї фундоплікаціонной манжетки розходяться у вигляді конуса. Подібна операція забезпечує вільний пасаж їжі в шлунок і ефективно попереджає гастроезофагеальний рефлюкс.
На жаль, таку операцію, що збереже можна виконати далеко не завжди. Вона практично неефективна при IV стадії захворювання, особливо у хворих, вже перенесли невдалі кардіопластіческіе операції, що ускладнилися розвитком рефлюкс-езофагіту і пептичної стриктури стравоходу. У таких випадках показана резекція стравоходу з одномоментною езофагопластика ізоперістальтіческім шлункової трубкою з анастомозом на шиї.
Ахалазії кардії клінічно проявляється, майже так само, як і кардіоспазм: характерні дисфагія, регургітація. Але це захворювання частіше розвивається поступово, важче з'ясувати час початку симптомів. Спочатку хворі відзначають легке і малопомітне утруднення проходження твердої їжі по стравоходу, в той час як напіврідка їжа і рідина проходять вільно. Через досить тривалий проміжок часу (кілька місяців і роки) дисфагія поступово наростає, починає погано проходити напіврідка їжа, а потім і рідина. Також, як і при кардіоспазме, хворі намагаються запивати їжу, приймають під час їжі чудернацькі пози, здавлюють собі груди, але полегшення настає тільки після нападу "стравохідної блювоти". Поступово розвивається схуднення, слабкість, порушується працездатність.
При рентгенологічному дослідженні знаходять розширений в різному ступені і атонічний, неперістальтірующій стравохід. Після ковтка з'являються скорочення стравоходу в верхніх його відділах, але в дистальному напрямку скорочення стінки швидко загасають. Відкриття кардії на ковток не відбувається. Накопичується в стравоході контрастна маса в певний момент проходить в шлунок незалежно від ковтка або будь-якої перистальтичні хвилі (рис. 7).
Мал. 7. Рентгенограма. Ахалазія стравоходу I стадії.
При езофагоманометріческом дослідженні знаходять градінт стравохідно шлункового тиску в межах нормальних цифр або навіть нижче. При ковтанні не відзначається зниження тиску в області стравохідно-шлункового переходу і він не розслабляється.
При ендоскопічному дослідженні характерних для ахалазії ознак не знаходять. Виразковий застійний езофагіт виявляють при тривалому перебігу захворювання, зміни на слизовій наростають, як правило, в дистальному напрямку. Ендоскоп вільно проходить через кард в шлунок.
Лікування ахалазії кардії багато в чому схоже на таке при кардіоспазме. Однак, є і деякі суттєві відмінності. Так, пневматичну кардіоділатаціі слід проводити більш обережно, з меншими цифрами тиску, щоб не викликати недостатності кардії. Тому при появі печії курс дилатації необхідно негайно припинити і зробити контрольне езофагоманометріческое дослідження. Проте, пневматична кардіоділатація значно полегшує дисфагию у більшості подібних хворих. Показання до оперативного лікування і його принципи - такі ж як при кардіоспазме.
Дифузний езофагоспазм або синдром Барсоні - Тешендорф частіше не виділяють в особливу форму, а характерну клінічну картину відносять до проявів кардіоспазм або ахалазии кардії. Характерними рентгенологічними ознаками є "четкообразние", а в інших випадках "штопорообразно" стравохід (рис. 4.10).
Езофагоманометріческі по всьому довжині стравоходу моторика характеризується наявністю сегментарних непропульсівних скорочувальних хвиль, що виникають одночасно на різних рівнях незалежно від ковтка.
Найбільш частим симптомом дисфагія. На другому місці за частотою стоїть загрудинний біль. Характерна також регургітація, схуднення і слабкість, загальна астенізація.
Рентгенологічно при езофагоспазме не відзначається затримки в стравоході контрастної речовини і звуження кардії. Езофагоманометріческое дослідження виявляє градієнт стравохідно-шлункового тиску в межах норми або близький до неї. Ендоскопічне дослідження, як правило, не виявляє характерних для езофагоспазма ознак.
На відміну від кардіоспазм і ахалазії кардії пневматична або гідростатична кардіоділатація при езофагоспазме не дає такого хорошого і тривалого ефекту. Хороший і задовільний безпосередній результат вдається отримати після 5-6 сеансів дилатації не більше, ніж у 50% хворих. Встановивши правильний діагноз, кардіоділатаціі проводити не слід. У подібних пацієнтів доцільно обмежитися комплексним консервативним лікуванням, яке включає спазмолітичні препарати (но-шпа, галідор, папаверин, платифілін та ін.), Нейролептики і транквілізатори (еглоніл, настоянка пустирника), препарати нітрогрупи, голкорефлексотерапії. Призначають щадну дієту, седативні препарати, комплекс вітамінів (В1. В2. В6. РР), фізіопроцедури (електрофорез з новокаїном, хлористим кальцієм на область шиї, гальванічний комір по Щербаку). Одночасно проводять лікування езофагіту, інших супутніх захворювань травного тракту і ін.