Перикардит є хворобою, що вимагає терапевтичного і одночасно - можливо з самого початку - хірургічного втручання. Встановлення цього факту важливо тому, що воно служить для профілактики тих важких ускладнень, які в подальшому представляють для терапевта і для хірурга все більш важку проблему.
Захворювання перикарда запального походження, при яких є показання до проведення хірургічного лікування, зазвичай поділяються на чотири групи:
1. Серозні і серозно-геморагічні перикардити.
2. Фібринозні перикардити.
3. Гнійні перикардити.
4. Хронічні фіброзні, вапнянистими, констриктивному перикардиту.
Для першої і третьої груп характерно, що в порожнині перикарда накопичується рідина в формі транссудата або ексудату, і це скупчення рідини може бути настільки значним, що загрожує тампонадой серця. Метою операції є випускання рідини і створення простого шляху для місцевого лікування.
При фибринозном перикардите Внутріперікардіальние виділяється фібрин, який в окремих випадках може зустрічатися в такій великій кількості, що він дає картину патологоанатомічним добре відомого «волохатого серця», «СОГ villosum».
Хірургічне розтин перикарда показано:
1. якщо через швидке утворення ексудату загрожує небезпека тампонади серця;
2. якщо ексудат існує тривалий час і не проявляє схильності до всмоктування;
3. якщо ексудат гнійний, в результаті чого показано його відкачування і проведення безперервного місцевого антибиотического лікування;
4. якщо для профілактики виникнення констриктивному перикардиту показано видалення перикарда.
Констриктивному перикардит є пізнім ускладненням запущеного перикардиту.
У справі лікування перикардитов новітнє розвиток хірургії серця призвело до таких результатів, які в силу необхідності змінили старі консервативні погляди в бік радикалізму. До відкриття антибіотиків і хемотерапевтіческіх медикаментів в справі лікування перикардитов туберкульозного походження з правом панували консервативні погляди. Однак, володіючи цими медикаментами, консерватизм змінився дуже успішним активним видом лікування, на підставі об'єктивної критики якого старі показаннях і протипоказання до проведення операції потребували значному перегляду.
Пункційне лікування перикардитов небезпечне. Ми тут в меншій мірі маємо на увазі пошкодження серця внаслідок неправильної методики, а скоріше плевральні ускладнення (плеврит. Емпієма. Пневмоторакс і т. Д.), Які можуть бути, безсумнівно, серйозними і небажаними наслідками пункцій.
Хірургічне розтин перикарда давно відоме, дуже просте і зовсім безпечне втручання, яке завжди повинно предпочитаться пункційної лікування. У старих підручниках хірургії операція відома під назвою нижньої поздовжньої перикардиотомии або нижньої косою перикардиотомии. Суть операції полягає в тому, що перерезкой або видаленням підстави мечевидного відростка або резекцією невеликий грудинной частини VII-ого реберного хряща препарується без розтину очеревини і плеври ділянку діафрагми, що прилягає до перикарду. Зробивши в ньому невеликий отвір, поступово випускається ексудат. Доналдсон прикріплює кетгутовим швом тонку гумову трубку, вставлену в отвір, і закриває кілька сантиметрову рану. Через дренаж забезпечений відтік або відсмоктування що накопичується перикардіальної рідини, і можливо місцеве лікування, промивання порожнини перикарда антибіотиками, медикаментами.
Цей метод придатний для лікування гострих перикардитів, незалежно від їх специфічного або неспецифічного характеру, і він грає дуже велику роль в справі профілактики пізніше розвиваються констриктивному перикардиту. Xолм рекомендує після закінчення гострої стадії перикардиту проведення перікардіектоміі. Ми вважаємо, що ця пропозиція підлягає розгляду, і ми безумовно охочіше проводимо операцію тоді, ніж в пізньої, запущеної констриктивна стадії.
При хронічних перикардитах більші чи менші зрощення листків перикарда або тяжі, а також фіксація перикарда до оточуючих органам (до грудини, до діафрагми, до середостіння, хребту) призводять іноді тільки до незначних, але дуже часто до тяжких морфологічних і функціональних розладів.
Вид цих зрощень і викликається ними шкоду визначають показання та протипоказання до проведення операції, а також доцільний метод її проведення. У терапії зрощень перикарда, що викликають розлади функції, по суті відомі два операційних методу. Один з них перікардіектомія, заснована на принципі декортикації легень, запропонованої Сапожниковим; іншим методом є кардіоліз по Брауер.
Кардіоліз мав на меті, згідно з тодішніми поглядам, звільнення серця від кісткової грудної стінки. В даний час ця операція проводиться вже тільки дуже рідко. Суть полягає в тому, що видаляється частина кісткової грудної стінки, розташованої перед серцем, в результаті чого серце звільняється від свого фіксованого положення. Ця операція може бути успішною тоді, якщо диастолическому розширенню заважає в першу чергу те, що серце фіксовано до грудної стінці.
При констрикції перикарда результат можна очікувати лише від перікардіектоміі. Для проникнення всередину відомі різні види доступу. Дуже хороший доступ маємо при запропонованої Xолменом нижньої медіастинотомія, у середини нижньої частини грудини. Інші хірурги розкривають поперечним розрізом грудини обидві плевральні порожнини. Ми зазвичай застосовуємо метод, запропонований Холменом, що забезпечує відмінний доступ до проведення повної перікардіектоміі, включаючи також і область нижньої порожнистої вени. Гемодинамічним правилом при перікардіектоміі є те, що звільнення серця і препарування потрібно почати на поверхні лівого шлуночка.
З точки зору хвороби перікардіектомія, безумовно, є більш радикальним і бажаним вирішенням питання. Все ж можуть бути випадки, в яких - навіть і якщо не остаточно - доводиться задовольнятися кардіолізом. При післяопераційному лікуванні у нас є хороший досвід також і з застосуванням глибокого сну і гіпотермії. За допомогою зниження роботи серця вони надають дуже сприятливий вплив. Звільнене від панцира серце в результаті здавлення захиріли, а операційна навантаження безумовно означає додаткову роботу.
Розвиток операційної техніки вже навряд чи набагато зможе знизити високу смертність при перікардіектоміі, але рання постановка показань до проведення операції - це зробити може. На жаль, ця операція в більшості випадків застосовувалася тільки як останній засіб, коли хворий, який підлягає операції, перебував уже в безнадійному стані, і операція безнадійна, коли наслідки давно існуючої констрикції (асцит, цироз) вже дуже далеко зайшли. Результати будуть хорошими лише тоді, якщо ми не будемо запізнюватися з постановкою показань до операції і якщо врахуємо, що перикардит повинен з самого початку розглядатися не тільки терапевтичним, але точно так само і хірургічним захворюванням. Після успішної операції кидається в очі поліпшення загального стану. Кров'яний тиск підвищується, різниця між систолічним і діастолічним тиском вирівнюється, венозний тиск доходить до норми, припиняється утворення асциту. Стан, природно, ще більше поліпшується зі зміцненням серця.
Виникла в дитячому віці констрикція призводить до кардіального інфантилізму, який, проте, після успішної операції поступово зникає. Як цікавого випадку вкажемо на одного з наших хворих, у якого констрикція була викликана великим скупченням рідини, що знаходиться поза порожниною перикарда, в окремій-тканинної сумці. Сам перикард теж був потовщений, але тільки на поверхні правого шлуночка, в області артеріального конуса було зрощення на ділянці завбільшки з долоню немовляти. У цій області було рубцеве зморщування міокарда.
З 1000 операцій, проведених з приводу мітрального стенозу, в 8 випадках ми зустрілися з повним Рубцовим зрощенням листків перикарда. Однак, це зміна в жодного з хворих не викликало симптомів здавлення. Ми вважаємо за потрібне вказати на те, що перікардіектомія, проведена одночасно з комміссуротоміей, майже завжди приводила до зупинки серця. Після приведення хворого в життя ми знову з'єднали відпрепаровані краю перикарда і бачили, що в цих випадках опорна роль перикарда дуже велика. Таким чином, за нашим досвідом, передумовою до успішного відновлення серцевої діяльності є збереження перикарда.
У справі постановки протипоказань потрібно враховувати одночасно існуючі клапанні пороки, вроджені аномалії розвитку серця і великих судин. Операція протипоказана при важких змінах міокарда і легких, у випадках ниркової недостатності і геморагічного діатезу.
Жіночий журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас