Гострий апендицит при ретроцекальном положенні відростка протікає з цілим рядом особливостей. Діагноз його важкий, часто запізнюється. При цій формі буває найбільше число ускладнень і летальних випадків. Так, за даними А. І. Миронова, з 261 померлого після апендектомії в Москві у 142 був ретроцекального апендицит.
Своєрідність клініки залежить від ізольованості процесу від вільної черевної порожнини, швидкого переходу інфекції на забрюшинную клітковину і розташовані в ній органи. Розрізняють чотири варіанти ретроцекального положення відростка: а) вільне, внутрішньочеревне, між сліпою кишкою і задньої очеревиною; б) інтрамуральні форму, коли відросток інтимно спаяний із задньою стінкою сліпої кишки; в) в сращениях з задньої очеревиною; г) повне забрюшинное розташування.
Висхідний догори відросток зазвичай перегнутий біля основи і в зв'язку з цим спорожнення його порушено. Брижеечка його коротка або взагалі відсутня. При запаленні вона швидко тромбируются, розвивається важка деструкція відростка.
Чоловіків було - 7, жінок - 12. Вік хворих: 15-20 років - 3, 20-40 років - 14, 40-60 років - 2.
Про труднощі діагностування свідчать і терміни надходження хворих. Навіть в умовах м.Києва, де населення добре поінформоване про апендицит, через атипичности локалізації болю хворі пізно звертаються за медичною допомогою. Хворі надходили до стаціонару: до 12 годин від початку захворювання - 5, від 12 до 24 годин - 7, від 24 до 48 годин - 4, пізніше 48 годин - 3.
Навіть в умовах стаціонару 4 хворих оперували пізніше ніж через добу. Одна з хворих була відправлена з приймального покою додому, але через дві доби доставлена знову, вже з перитонітом.
При ретроцекальном апендициті змінюється характер болю. На відміну від звичайного апендициту, немає початкової локалізації їх в надчеревній ділянці з подальшим переходом в праву клубову область (симптом Кохера). Болі відразу стають локалізувати, нерідко турбують в попереку, іррадіюють в праве стегно. Серед наших хворих болі тільки в попереку спостерігалися у чотирьох.
Поряд з блювотою і нудотою іноді спостерігаються дизуричні розлади (у 4 з 19).
Пальпаторно болючість через більш глибокого і високого становища відростка відсутня або незначна. Зазвичай лікар починає сумніватися в наявності гострого апендициту, якщо він не знаходить захисного напруження м'язів передньої черевної стінки і симптому Щоткіна-Блюмберга. Відсутність цих симптомів є характерним для ретроцекального форми. У всіх випадках, підозрілих на апендицит, хворого слід укласти на лівий бік і ретельно досліджувати задню і бічну стінки живота. Необхідно шукати хворобливість і резистентність в реберно-клубової проміжку, петітовом трикутнику і уздовж гребінця клубової кістки.
Можуть бути відсутніми і інші ознаки подразнення очеревини, наприклад, біль при кашлевом поштовху, симптом Воскресенського. Зате напруга задніх м'язів призводить до більш частого виявлення рефлекторної згинальних контрактури правого стегна або хворобливості при гиперєкстензии цього стегна; більш часто виявляються симптоми Образцова і Пастернацького.
М. С. Ніжин-Левіна звертає увагу на здуття живота, особливо сліпої кишки, її бурчання. Це є наслідком запальної інфільтрації стінок сліпої кишки і виявляється в осіб похилого віку з тонкої підшкірної жирової клітковиною.
При задньому апендициті проноси бувають також частіше, ніж при звичайному апендициті. Серед наших хворих проноси були у двох.
Важливо правильно врахувати загальну реакцію організму при ретроцекальном апендициті. У семи наших хворих була нормальна температура, у інших семи - субфебрильна при деструкції відростка. Якщо операція відкладалася, то висока температура і озноб з'являлися в наступні дні, коли приєднувалися септичні явища або черевна флегмона. Однак грунтуватися на поширеному думці, що для апендициту не характерні ранні озноб і висока температура, не слід. У чотирьох хворих ми спостерігали озноб і високу температуру вже в перші години і добу від початку захворювання. При цьому, однак, зберігалися черговість у розвитку симптомів по Мерфі, тобто спочатку з'являлася біль в животі або попереку, потім диспепсичні розлади і тільки потім - температура. А. Н. Деск наводить такі дані про частоту ранніх ознобом при апендициті: в звичайному положенні - 5,3%, ретроцекальном - 30%, забрюшинном - 53%.
Наводимо кілька прикладів про окремі симптоми у наших хворих:
Хвора П-с, 60 років, пенсіонерка, доставлена в хірургічне відділення 5 / III о 20 годині 20 хвилин, через 12 годин після початку захворювання. Скарги на болі в попереку праворуч, прискорене сечовипускання. Температура - 36,8 °. Загальний стан задовільний. Бліда. Зниженого харчування. Пульс - 80 ударів в 1 хв. Кров'яний тиск - 130/80 мм рт. ст. Тони серця приглушені. Дихання ослаблене, везикулярне. Мова вологий, обкладений. Живіт рівномірно здутий, бере участь в акті дихання. Черевна стінка м'яка, перитониальной симптомів немає. При глибокої пальпації легка хворобливість в правої клубової області. Справа виражений симптом Пастернацького. Печінка і селезінка не пальпуються. Був стілець. Сечовипускання прискорене, але без різі. Лейкоцитів - 8200. Сеча - питома вага 1015. Сліди білка, лейкоцити поодинокі в полі зору, еритроцитів - немає, солі - аморфні (велика кількість).
Діагноз: правобічна ниркова колька? Гострий апендицит?
Хвора залишена для спостереження 7 / III, температура - 38,9 °, голосно стогне, часом стає навпочіпки, покрита холодним потом. Виражена резистентність, болючість бічної стінки живота справа; визначається здуття і бурчання сліпої кишки, симптом Щоткіна-Блюмберга невизначений. Термінова операція. Інфільтрат позаду сліпої кишки, пухкі спайки роз'єднані, знайдений гангренозний відросток. Апендектомія. Дренаж. Лікування антибіотиками. 19 / III виписана в хорошому стані.
При правильному обліку особливостей клініки і своєчасному урологічному обстеженні не довелося б дві доби, витрачати на з'ясування діагнозу.
Хворий Г-о, 31 роки, майстер заводу, надійшло 3 / II о 16 годині 55 хв. Скарги на озноб, загальне нездужання, головний біль, болі в правої клубової області. Захворів напередодні о 20.00.
З'явилися болі внизу живота, потім озноб, температура - до 39 °. Нудоти і блювоти не було. Вранці 3/11 двічі був рідкий стілець. В анамнезі пієліт. Під час огляду в приймальному покої у хворого озноб, температура підвищилася з 37,3 ° до 38,4 ° Об'єктивно: правильного статури, помірного харчування. Шкірні покриви і видимі слизові чисті, блідо-рожеві. Периферійні лімфовузли, суглоби і кістково-м'язова система - в нормі. Пульс - 84 удари в 1 хв. Кров'яний тиск - 120/60 мм рт. ст. Межі серця не зміщені, тони ясні. Над легенями ясний, перкуторний звук, везикулярне дихання. Зів чистий, язик вологий, густо обкладений сірим нальотом. Живіт правильної форми, рівномірно роздутий, бере участь в диханні. Пальпаторно визначаються резистентність і болючість бічної стінки живота справа, симптом Щоткіна-Блюмберга не викликається. Симптом Воскресенського - негативний. Печінка і селезінка не пальпуються. Справа слабо виражений симптом Пастернацького. Хворобливість при гиперєкстензии правого стегна. Двічі був рідкий стілець. Сечовипускання не порушено. Лейкоцитоз - 13 500.
Діагноз: гострий апендицит. На термінової операції - гангрена відростка, розташованого ретроцекально, забрюшинно. Післяопераційний перебіг гладке. 10/11 виписаний з лікарні.