Немає іншого такого небезпечного для життя захворювання, настільки часто вражає людей працездатного віку, як гострий апендицит! Як не стати його жертвою? Експерт порталу Sibmeda - Євген Михайлович Благітко, д.м.н. Заслужений лікар РФ, професор кафедри госпітальної хірургії НГМУ, куратор хірургічного відділення ГНОКБ.
Cмертельная статистика
Рівень захворюваності становить 4-5 випадків на 1000 осіб на рік, причому чоловіки хворіють в 2 рази рідше за жінок. Летальність, обумовлена гострим апендицитом. в середньому - 0,1-0,3%, тобто такий відсоток пацієнтів з даним захворюванням гине. Начебто, невелике число, однак, зіставивши його з захворюваністю, стає зрозуміло, що це сотні смертей щорічно.
Вирішальні 24 години
Першорядне значення, що визначає летальність, має фактор пізнього виявлення хвороби. Це багато в чому залежить від пізнього звернення пацієнта по медичну допомогу і пізньої операції - понад 24 годин від виявлення перших ознак. Ця доба при апендициті - вирішальні. Як говорили лікарі «старого гарту»: «Над хворим з гострим апендицитом, як і над породіллею, сонце не повинно зійти двічі».
Серед надійшли в лікарню в перші 6 годин від початку хвороби летальність менше 0,02%, а пізніше 24 годин вже 1% (в 50 разів вище). Відповідно, зростає і число ускладнень.
трохи анатомії
Що ж собою являє цей червоподібний відросток сліпої кишки - апендикс? Довжина його в середньому 7-10 см, однак описані випадки і до 40 см. Діаметр апендикса не перевищує 1 см. У нього є м'язова стінка, слизова оболонка, покритий він очеревиною і з'єднується з просвітом сліпої кишки, через що в цей відросток потрапляє все, що міститься в товстому кишечнику.
Значного розвитку лімфатичного апарату у вигляді численних лімфатичних фолікулів в стінці визначає функцію апендикса: він - частина імунокомпетентних системи, бере участь в продукції імуноглобулінів.
Відросток дуже багатий нервовими елементами (має 4 добре розвинених нервових сплетення). Розташування його в черевній порожнині дуже вариабельно, що може відображатися на проявах і перебігу хвороби: подпечёночное, тазове, медіальне, позаду сліпої кишки і ін. В окремих випадках він може виявитися в лівому підребер'ї, а іноді навіть в протилежному місці - лівої клубової області. Це буває при зворотному розташуванні внутрішніх органів, коли серце виявляється справа, печінка зліва і т.д.
В якому віці ризик більше?
Вікові особливості будови апендикса визначають частоту появи апендициту в різні роки життя. У маленьких дітей, до 2-х років, апендикс має форму воронки, поступово звужується до верхівки. Це сприяє швидкому його спорожнення. Остаточне формування апендикса відбувається до 11-16 років.
Після 30 років починається зворотний процес. У зв'язку з цими факторами різниться частота появи апендициту в різних вікових групах. У віці до 1 року апендицит зустрічається виключно рідко, відносно рідко - серед дітей молодшої вікової групи та людей похилого віку. Найчастіше гострий апендицит буває у пацієнтів працездатного віку.
Причина невідома, але підозрювані є
Одну єдину причину запалення апендикса назвати складно, швидше за все, її немає. Але відомі фактори, що призводять до появи гострого апендициту. В їх число входять:
- сторонні предмети в просвіті апендикса, які пошкоджують слизову;
- підвищений тиск в відростку як наслідок перекриття його просвіту (чужорідні тіла, копроліти, рубці, паразити та ін.);
- застій калових мас в відростку через зниження моторики кишечника і апендикса як його частини;
- порушення кровообігу в судинах, що живлять апендикс;
- велика кількість лімфоїдної тканини;
- зовнішні фактори: при різкому падінні атмосферного тиску збільшується частота гангренозний форми;
- харчування: частіше зустрічається у людей, що віддають перевагу м'ясну їжу.
Різновиди гострого апендициту
Початкова форма запалення апендикса називається катаральний апендицит. При подальшому прогресуванні він стає флегмонозним, сильно підвищується ризик ускладнень - розриву стінки відростка з надходженням всього вмісту, гною в черевну порожнину. Це вже перитоніт. запалення очеревини, спочатку - місцевий, а пізніше і поширений. Наступна стадія - гангренозний апендицит: некроз стінки відростка, ускладнення майже неминучі. Буває і з самого початку гангрена апендикса, коли відбувається порушення кровотоку по його артерії.
Як все починається?
Найперші прояви гострого апендициту часто з'являються зовсім не в тому місці, де розташовується відросток. Класичний початок - це поява серед повного здоров'я шлункового дискомфорту. Це може бути тяжкість в області шлунка (під ложечкою) або в області пупка, відчуття тиску, деякі хворі сприймають це як біль. Потім з'являється нудота і блювота, найчастіше одноразова, після якої нудота зменшується, але поліпшення стану не відбувається.
Ця симптоматика обумовлена існуючими нервовими зв'язками. При появі запалення в області апендикса розвивається рефлекторне порушення роботи шлунка. Хворі нерідко помилково пов'язують появу цих болів з похибками в дієті.
На цьому етапі власне в місці знаходження апендикса може зовсім не бути відчуттів. Хоча у частини пацієнтів там відчувається підвищена шкірна чутливість. Поступово, протягом 1-3 годин, симптоми з боку шлунка стихають, а біль мігрує в праву нижню область живота - клубову, де і знаходиться запалений червоподібний відросток.
В основному, біль постійна, рідко біль переймоподібний або у вигляді нападів. Характерно її посилення в положенні лежачи на лівому боці, при кашлі, ходьбі. При типовому перебігу процесу біль нікуди не віддає. Там же, в правої клубової області, виникає напруга м'язів, що відчувається при натисканні на живіт.
Такий початок апендициту дуже характерно, хоча і буває не у 100% пацієнтів. Лікар при обстеженні пацієнта може не раз уточнювати саме порядок появи симптомів, так як це дуже важливо для встановлення точного діагнозу. І дуже добре, якщо пацієнт може точно все згадати і описати.
Пізніше з'являється підвищена (37,5 - 38,0 ° С) температура. Може порушуватися хода, так як біль посилюється при опорі на праву ногу.
Проф. Е. М. Благітко. «Початок апендициту в більшості випадків типове, з'являється біль в епігастральній ділянці, тобто« під ложечкою », а потім переміщається в праву клубову область, і це називається симптом Волковича-Кохера. Але не завжди це так. Не дарма давним-давно професор Скліфосовський назвав апендицит хамелеоном - він може протікати під різними масками.
Біль може залежати від того, як розташований відросток. Якщо він розташований по медіальної частини сліпої кишки, у хворого може трапитися пронос, болі внизу живота. Такого хворого, як правило, відправляють в інфекційну лікарню і захворювання лікують, як дизентерію або ентероколіт. Тут багато що залежить від того, в яку лікарню поміщений пацієнт, чи організоване там цілодобове чергування лікарів, щоб хворий знаходився під постійним наглядом. Важливо своєчасно розпізнати і скорегувати діагноз, тактику лікування. Не так все просто з гострим апендицитом, як населення звикло думати. Атипові форми апендициту були, є і будуть ».
У чому складність діагностики?
Завдяки своїй анатомії, відросток може розташовуватися в нетиповому місці, стосуватися інших органів черевної порожнини. При запаленні клінічні прояви будуть відрізнятися, що реально може утруднити діагностику. У процесі постановки діагнозу лікаря доводиться проводити розмежування відразу декількох хвороб, які можуть мати схожі симптоми, це називається диференціальна діагностика.
При гострому апендициті клінічна картина буває схожа на інші захворювання. До них відноситься цілий ряд урологічних хвороб: камені в правому сечоводі або нирці, опущення правої нирки, гострий пієлонефрит. Цілий ряд захворювань в малому тазі може походити на гострий апендицит: запалення придатків матки, розрив (апоплексія) яєчника, перекрут кісти яєчника. Гострі холецистит і панкреатит. непрохідність кишечника, прорив виразки шлунка і дванадцятипалої кишки також відносяться до хвороб, які може симулювати гострий апендицит.
Апендицит іноді навіть схожий на терапевтичні хвороби - наприклад, на правобічну пневмонію в нижніх сегментах легені і навіть інфаркт міокарда. Для точної діагностики доводиться виконувати додаткові обстеження: ФГС, рентгенографію, ЕКГ і т.д. Коли пацієнтові пропонують залишитися в лікарні для спостереження, для цього завжди є вагомі підстави.
Проф. Е. М. Благітко. «Існує наказ №46, який ще з 1982 року діє і до сьогоднішнього дня: якщо у хворого з'явився біль в животі, то незалежно, хто його першим дивився - медсестра, фельдшер або терапевт - хворого зобов'язані направити до хірурга. Тільки він може приймати рішення при гострому животі.
Хірург діагноз або знімає, або залишає пацієнта під наглядом, госпитализирует. Він зобов'язаний протягом 2-х годин прийняти рішення. Якщо за цей час лікар не може винести рішення про операцію, він повинен застосувати додаткові методи обстеження (УЗД, лапароскопія) або викликати завідувача відділенням. Пацієнт повинен оглядатися лікарем кожні 2 години, так як процес може розвиватися дуже швидко і закінчитися сумно ».
50 симптомів. рахунок триває
Якщо ще додати, що клінічна картина гострого апендициту має свої особливості у дітей, літніх і вагітних, то стає зрозуміло, що діагноз гострого апендициту іноді становить реальну складність. В різний час було запропоновано понад 50-ти симптомів, що виявляються лікарем при обстеженні пацієнта з підозрою на гострий апендицит, які допомагають встановити точний діагноз.
І, схоже, процес виявлення нових симптомів апендициту не закінчений. До речі, не так давно вчені запропонували новий симптом гострого апендициту - посилення болю в животі при тряскою транспортуванні пацієнта, за що отримали Шнобелівську премію.
Проф. Е. М. Благітко. «Апендицит у вагітних важко діагностувати, особливо в другій половині вагітності, коли матка велика, піднімає сліпу кишку догори. І вже ті симптоми апендициту, які могли бути до вагітності, ви не знайдете. Болі з'являються в підребер'ї, це веде думку лікаря в іншу сторону - можливо, це холецистит.
Виходить іноді «три в одному» - може такі болі дати холецистит, камені в правій нирці або пієлонефрит вагітних, а може червоподібний відросток. У літніх пацієнтів свої особливості, там склероз судин, в тому числі, в черевній порожнині. Може бути відразу гангренозний апендицит, процес швидше протікає, але при цьому інтенсивність болю у таких пацієнтів набагато нижче, ніж в середньому віці. Лікарю доводиться додатково з'ясовувати багато моментів: що передувало появі захворювання, які були ще порушення і так далі ».
Сучасна діагностика гострого апендициту
Цінним підмогою в діагностиці гострого апендициту є ультразвукова діагностика (УЗД) і комп'ютерна томографія (КТ). При проведенні КТ можна визначити ознаки запалення апендикса - він збільшений в діаметрі, з потовщеною стінкою. Метод УЗД також застосовують в комплексі діагностики апендициту, проте він, в цілому, досить суб'єктивний. Дуже точний метод діагностики даної патології - лапароскопія, проте він відноситься до розряду інвазивних і не завжди доступний.
Проф. Е. М. Благітко. «На сьогоднішній день набагато легше стало працювати хірургу, не те що 30-40 років тому, з'явилися допоміжні методи діагностики. Однак треба розуміти: немає в медицині нічого стовідсоткового. Здавалося б, є можливість зробити УЗД, МРТ, КТ, але є різні апарати за своїми характеристиками, і тільки людина інтерпретує те, що отримав. Завжди є фактор суб'єктивності.
В обласній лікарні КТ для діагностики гострого апендициту, як правило, не виконують. УЗД робиться, але і при цьому методі діагностики не так просто поставити діагноз. Краще за інших методів діагностики - лапароскопія. В цілому, вУкаіни гострий апендицит по УЗД погано діагностують, ми ще не привчені до цього, немає великого досвіду виконання УЗД при гострому апендициті. І багато залежить від рівня апаратури і лікаря, його особистого досвіду в таких дослідженнях. Тому, якщо залишаються сумніви, краще зробити лапароскопію і дозволити сумніви остаточно ».
Багато в чому діагноз гострого апендициту залишається істинно лікарським, клінічним, залежать від уміння точно опитати пацієнта, оглянути, зіставити отримані дані. При цьому на кону стоїть багато, так як пізно виявлений гострий апендицит має небезпечні для життя ускладнення.
Портал коректно відображається в браузерах Mozilla Firefox версія 22 і вище, Google Chrome, Safari версія 4 і вище, Opera версія 12 і вище, MSIE версія 8 і вище.
Розробка і просування сайту - DirectLine