Гострі гастродуоденальні кровотечі є грізне, а іноді смертельне ускладнення, що зустрічається при багатьох захворюваннях травної системи, а іноді інших органів і систем організму.
Причини гострих кровотеч з травного тракту різноманітні; їх понад 80. Умовно їх можна розділити на три групи; в ряді випадків кровотечі можуть бути викликані поєднаним дією декількох факторів.
При підозрі на гостре кровотеча з травного тракту лікарі повинні вирішити наступні нагальні питання. По-перше, встановити, що дійсно було кровотеча з травного тракту. Це необхідно у зв'язку з тим, що можливо помилкове тлумачення хворим і оточуючими деяких симптомів. Наприклад, характерна для шлункової кровотечі блювота «кавовою гущею» може виникнути після пиття кави або кавових напоїв; чорний стілець, що нагадує Мелень, може бути після вживання в їжу буряка, прийому всередину великих доз нітрату вісмуту основного і препаратів, що його містять, карболену і ін. Якщо наявність кровотечі підтверджується, хворого необхідно терміново госпіталізувати в хірургічне відділення і провести необхідне діагностичне обстеження.
Наступне завдання - встановити місце кровотечі (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка і т. Д.). Нерідко вже на підставі характерних клінічних симптомів це вдається орієнтовно визначити (блювота яскраво-червоною кров'ю - кровотеча із стравоходу, «кавовою гущею» - зі шлунка, стілець типу мелени - кровотеча з дистальних відрізків кишечника, виділення чистої крові - при кровотечах з дистальних його відділів). Невідкладне дообстеження хворого дозволяє в багатьох випадках встановити місце кровотечі з більшою впевненістю.
Крім того, необхідно встановити причину кровотечі (основне захворювання) і визначити (орієнтовно) його ступінь.
Клінічна картина гострої кровотечі з травного тракту нерідко досить характерна. Найбільш типові два види симптомів: виділення крові (свіжої або зміненої) з блювотою або випорожненнями і судинний колапс. Вважається, що гостра втрата (протягом декількох мінуг або годин) не менше 500 мл крові супроводжується клінічними симптомами. Втрата 700-800 мл крові вже може проявлятися кривавої блювотою і меленої. У багатьох випадках вона виникає у хворих з попередньо встановленим діагнозом (виразкова хвороба, портальний цироз печінки з варикозним розширенням езофагокардіальних вен і т. Д.), Зазвичай при наростаючих симптомах загострення захворювання, після порушень режиму і характеру харчування (прийом гострої подразнюючої їжі, великих доз міцних алкогольних напоїв) або фізичного навантаження (підняття значної тяжкості і ін.).
При гострих венозних кровотечах (з варикозних розширених вен) кров має темно-вишневий колір. При шлункових кровотечах у хворих із збереженою секрецією шлункового соку колір крові в блювотних масах змінюється: внаслідок взаємодії гемоглобіну з соляною кислотою утворюється солянокислий гематин, що має коричневий колір, блювотні маси набувають вигляду «кавовій гущі». При гострому гастродуоденальному кровотечі, що виникла на тлі ахлоргідрії з артеріального судини слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки, блювотні маси містять свіжу червону незмінену кров.
Кровотеча з дванадцятипалої кишки, як і з інших відділів тонкого кишечника, проявляється чорним (мелена) або баріться стільцем. Це відбувається внаслідок поступового освіти з гемоглобіну під впливом травних ферментів у міру просування крові, що вилила по кишечнику сірчистого заліза, що має чорний колір. Необхідно враховувати, що мелена може з'являтися і при кровотечах із стравоходу і шлунка при відсутності блювоти або внаслідок того, що не вся кров разом з блювотними масами виділилася назовні, а частина її надійшла в кишечник. Важливо також пам'ятати, що при дуже рясних, профузний кровотечах з верхнього відділу кишечника кров, швидко просуваючись по ньому (при надходженні великої кількості крові в кишечник різко посилюється його перистальтика), може виділятися з випорожненнями і в незміненому вигляді. Отже, поява мелени або дегтеобразного стільця має важливе, але не абсолютне значення для діагностики. Наводимо спостереження.
Хворий Н. 68 років, госпіталізований зі скаргами на наростаючу слабкість протягом декількох днів, виділення зі стільцем великої кількості червоної незміненій крові. Нь 90 г / л, ер. 2,8-1012 / л. Скарг на болі в животі не пред'являє, живіт при пальпації безболісний. У минулому захворювань травної системи не відзначалося. Припущено кровотеча з товстої кишки (розпадається пухлина?). Розпочато інтенсивна терапія кровоспинними засобами, масивні гемотрансфузії. Паралельно з діагностичною метою проведено іригоскопія - джерело кровотечі не виявлено. Незважаючи на інтенсивну симптоматичну терапію, стан хворого катастрофічно погіршувалося, наростали явища гострої анемизации, серцево-судинної недостатності, в зв'язку з чим виконати намічені діагностичні дослідження з метою встановлення місця і джерела кровотечі (рентгенологічне дослідження верхніх відділів травного тракту, невідкладна ендоскопія та ін.) виявилося неможливим. Настала смерть. На розтині виявлено виразка цибулини дванадцятипалої кишки з ерозованих посудиною на дні її.
В даному випадку виразкова хвороба протікала безсимптомно і ускладнилася профузним кишковою кровотечею. Внаслідок значного надходження крові в кишечник вона виділялася назовні в незміненому вигляді, що змусило лікарів в першу чергу припустити кровотеча з товстої кишки. Потрібно мати на увазі, що за стравохідно-шлункова кровотеча іноді помилково приймають легеневе (при якому частина викашліваемой крові може заковтувати і потім з блювотою виділятися назовні), а за кишкова кровотеча - маточне, Диференціальну діагностику слід також проводити з гострими кровотечами в черевну порожнину ( при розриві печінки, селезінки, позаматкової вагітності і т. д.), коли провідною є клінічна картина раптово розвинувся колапсу у хворого з потенційно можливим джерелом гастродуоденальної дах отеченія (виразкова хвороба, дивертикул, пухлина та ін.). Необхідно пам'ятати, що при кровотечах з шлунково-кишкового тракту зазвичай проходить деякий час (хоча і невелика), перш ніж кров буде виділятися в зовнішнє середовище з блювотою або випорожненнями.
Другим проявом гострого масивного кровотечі служить судинний колапс (падіння артеріального тиску, загальна слабкість, ниткоподібний пульс, блідість шкірних покривів і ін.). При гостро виниклому кровотечі хворі відразу відчувають раптово виниклу слабкість, запаморочення, відзначають «миготіння мушок» перед очима, шум у вухах, серцебиття поташнивание. Спочатку хворі можуть бути кілька порушені, потім настає непритомність або колаптоїдний стан. При огляді характерна різка, в ряді випадків «мертва» блідість хворого, шкіра покрита холодним липким потом. Визначаються тахікардія. Загальний стан хворого залежить не тільки від ступеня крововтрати, але і від її швидкості. Так, швидко розвинулась кровотеча з втратою 1 / 3-1 / 2 загального об'єму крові може загрожувати хворому смертю, відносно повільне кровотеча навіть при втраті 3/4 загального-об'єму крові за умови його зупинки може закінчитися благополучно.
Для розпізнавання джерела гострих кровотеч із стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки останнім часом широко застосовуються невідкладне рентгенологічне і ендоскопічне дослідження. Обгрунтування і практичне впровадження невідкладного рентгенологічного дослідження для діагностики гострих гастродуоденальних кровотеч належать М. І. Сальману, М. К. Щербатенко і ін.
Гастроскопия для з'ясування джерела стравохідно-шлункових кровотеч застосовується з 1900 р
Сучасна апаратура і методика ендоскопії дозволили знову оцінити діагностичні можливості і значення цього методу у виявленні гострих кровотеч з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Особливо цінним виявилося комплексне проведення рентгенологічного та гастрофіброскопіческом досліджень, яке, за даними В. Н. Рижикова, дозволило встановити джерело гострого дуоденального кровотечі в 97,2% з спостерігалися їм 110 випадків.
В даний час проводиться на висоті кровотечі ендоскопічне дослідження може переслідувати не тільки діагностичні, а й лікувальні цілі - зупинку кровотечі (ін'єкції склерозирующих речовин в варикозно розширені вени стравоходу, безпосереднє застосування гемостатичних і коагулирующих речовин на ділянку, що кровоточить слизової оболонки, виразки та ін.).
У деяких діагностично складних випадках виявити дійсне джерело профузного кровотечі з верхніх відділів травного тракту при наявності декількох потенційно можливих джерел геморрагий дозволяє артериография (аортография) - на серії рентгенограм виявляється «пляма» контрастної речовини, що випливає з пошкодженого судини.
Дана класифікація дозволяє лікарю точно орієнтуватися в ступені крововтрати і відповідно проводити необхідні заходи. Слід пам'ятати, що тяжкість стану хворого визначається ступенем крововтрати, його гостротою, вихідним станом хворого, залежних від тяжкості і характеру захворювання, що викликало крововтрату, а також супутніх хвороб (хронічні захворювання серця або легенів, що ускладнилися недостатністю кровообігу, ниркова недостатність і т. Д. ), загального фізичного розвитку і реактивності організму.
Розрізняють три стадії патологічних і компенсаторних змін в організмі, що виникають під час кровотечі і в найближчий період після нього.
При гострих гастродуоденальних кровотечах прогноз завжди серйозний, так як до виявлення джерела кровотечі та прийняття радикальних (хірургічних) заходів для його зупинки ніколи немає повної впевненості в тому, що воно припинилося і не повториться. Вважається, наприклад, що при важких гастродуоденальних виразкових кровотечах близько 1 / 2-2 / 3 хворих помирає, так як не вдається внаслідок швидкості крововтрати терміново госпіталізувати хворого, вжити екстрених заходів до з'ясування причин кровотечі і зупинки його і т. Д. Слід мати на увазі, що при багатьох захворюваннях, які є причиною гострого гастродуоденальної кровотечі, воно схильне повторюватися.
Лікування: хворого з гострим гастродуоденальних кровотечею (або з підозрою на таке) необхідно терміново госпіталізувати в хірургічний стаціонар. Відразу ж вводять кровоспинні засоби - розчину хлориду кальцію, вікасол, розчин амінокапронової кислоти (по 100-200 мл 6% розчину) або парааминобензойной (по 80-100 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово) кислоти з подальшим введенням 2-3 г фібриногену. Потім визначають групу крові хворого (крім інших екстрених діагностичних досліджень) і проводять лікувальні заходи, що переслідують три мети:
- 1) зупинка кровотечі (а якщо його джерело встановлений, безпосередній вплив на нього, наприклад при ендоскопії, резекція шлунка при кровоточить його виразці і т. Д.);
- 2) замісна терапія (переливання свіжої одногруппной крові і кровозамінників);
- 3) боротьба з шоком і колапсом (вводять, крім кровозамінників та плазмозамінних розчинів, камфорне масло, кофеїн, стрихнін, адреналін, норадреналін, ефедрин; проводять оксигенотерапію і т. Д.).
Дуже перспективна лазерна фотокоагуляція через ендоскоп, проте зважаючи на складність і небезпечність методу він повинен застосовуватися лише у великих ендоскопічних центрах.
Дуже непогані результати отримані в останні роки багатьма клініцистами при лікуванні гострих кровотеч з лептіческіе виразок шлунка і дванадцятипалої кишки Н2 -блокатором цемітідіном (по 400 мг 2-3 рази на день).
При консервативному веденні хворих (якщо стан середньої тяжкості) в перші 1-2 дні рекомендується голод (рідина вводять крапельно підшкірно або в пряму кишку у вигляді 5% розчину глюкози). Потім дозволяється рідка їжа, можна з шматочками льоду (стіл № 1, дієта Мільенграхта).
У віддалені терміни (коли кровотеча зупинена і хворий виведений з важкого стану) проводять терапію основного захворювання (якщо воно не було усунуто гострий період хірургічним шляхом) і призначають всередину, краще парентерально, препарати заліза з метою ліквідації виникає після важких кровотеч залізодефіцитної анемії.
Профілактика гострих кровотеч з травного тракту - перш за все своєчасне лікування захворювань, які можуть ускладнитися такими кровотечами (лікування і профілактика загострень виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки і т. Д.).