ГОСТРА ЗАДЕРЖКА МОЧИ при аденомі простати: СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
1 ГУОЗ "Ценральная клінічна медико-санітарна частина", Рівне
2 ФГБОУ ВПО "Ульяновський державний університет"
Гостра затримка сечі - патологічний стан, обумовлений скупченням сечі в сечовому міхурі внаслідок неможливості самостійного сечовипускання. У статті розглянуті питання етіології спонтанної і спровокованої гострої затримки сечі, специфіки клінічної картини, діагностики та менеджменту хворих з гострою затримкою сечі при аденомі простати. Висвітлено фактори, що привертають до даного патологічного стану, основні принципи катетеризації сечового міхура, дана критична оцінка сучасних методів дренування нижніх сечових шляхів на догоспітальному і госпітальному етапах надання медичної допомоги, ролі застосування альфа-адреноблокаторів у відновленні самостійного сечовипускання у пацієнтів з гострою затримкою сечі. Дана оцінка найбільш прийнятного способу, що дозволяє уникнути ускладнень, пов'язаних з катетеризацією сечового міхура після епізоду гострої затримки сечі, - застосування тактики спостереження слідом за видаленням катетера.
доброякісна гіперплазія простати
гостра затримка сечі
3. Клепіков Ф. А. Невідкладна допомога в урології / Ф. А. Клепіков. - Київ: Здоров'я, 1988. - 160 с. (15)
4. Лопаткін Н. А. Невідкладна аденомектомія і трансуретральная електрорезекція аденоми передміхурової залози / Н. А. Лопаткін, Д. В. Антипов, В. Я. Симонов // Урол. і нефроло. - 1982. - № 2. - С.3-7. (16)
6. Питель Ю. А. Невідкладна урологія / Ю. А. Питель, І. І. Золотарьов. - М. Медицина, 1985. - 320 с. (20)
21. Megyeri J. Prostatic infarction / J. Megyeri, J. Varga // Int. Urol. Nephrol. - 1975. - Vol.7 (4). - P.315-319. (11)
22. Murray K. Acute urinary retention - a urodynamic assessment / K. Murray, A. Massey, R.C. Feneley // Br. J. Urol. - 1984. - Vol.56. - P.468-473. (4)
24. Spiro L.H. Prostatic infarction. Role in acute urinary retention /L.H. Spiro, G. Labay, L.A. Orkin // Urology. - 1974. - Vol.3. - P. 345-347. (10)
Гостра затримка сечі - патологічний стан, обумовлений скупченням сечі в сечовому міхурі внаслідок неможливості самостійного сечовипускання.
Гостру затримку сечі у хворих з ДГПЗ рекомендовано розділяти на спонтанну і спровоковану. Остання виникає після хірургічних втручань, катетеризацій, анестезії, вживання лікарських засобів, що мають симпатоміметичної і антихолінергічну активність, антигістамінних засобів [25]. До спровокованої гострій затримці сечі також відносять гостру затримку сечі після прийому алкоголю і переохолодження, затримку сечі при іммобілізації, трансуретральной термотерапії [17].
У хворих ДГПЗ ризик розвитку гострої затримки сечі визначається обсягом передміхурової залози, рівнем простат-специфічного антигену і виразністю симптомів нижніх сечових шляхів [19]. Вважається, що основними патогенетичними факторами, що приводять до гострої затримки сечі при ДГПЗ, є виникнення інфарктів в тканини передміхурової залози, підвищення α-адренергічної активності. Spiro L.H. і співавт. [24] досліджували закономірності між наявністю інфарктів в тканини простати і розвитком гострої затримки сечі. Під час гістологічного дослідження аденоматозної тканини простати хворих, які перенесли епізод гострої затримки сечі, інфаркти простати спостерігалися в 85% випадків, в той час як в групі хворих без вказівки на наявність в анамнезі гострої затримки простати інфаркти були виявлені в 3% випадків. Про роль інфарктів простати в патогенезі гострої затримки сечі говорять і Megyeri J, Varga J. [21]. Однак Anjum I. і співавт. [7], виконавши подібне дослідження, відзначають наявність інфарктів простати відповідно в 1,9% і 3% випадків у хворих з наявністю в анамнезі гострої затримки сечі і без неї.
Наводяться дані, що гостра затримка сечі частіше виникає при переважанні в аденоматозної тканини епітеліального компонента. Так, за даними Saboorian M.H. і співавт. [23], у хворих з гострою затримкою сечі епітеліальний компонент аденоматозної тканини становив 71%, в той час як при відсутності епізодів гострої затримки сечі епітеліальний компонент не перевищував 60%.
Клінічна картина гострої затримки сечі досить специфічна. Хворі поводяться дуже неспокійно, скаржаться на сильні болі в надлонном області, болісні, нестерпні позиви до сечовипускання, відчуття розпирання внизу живота. Інтенсивність позовів до сечовипускання постійно збільшується. Хворі стогнуть від болю, приймаючи різні положення з надією помочитися. Щоб послабити тиск м'язів передньої черевної стінки на перерозтягнутий сечовий міхур, хворі сідають навпочіпки. Деякі тиснуть на область сечового міхура, намагаючись видавити з себе накопичилася сечу, чоловіки стискають статевий член для зменшення інтенсивності позивів до сечовипускання. У деяких хворих можна спостерігати парадоксальну ишурию, коли хворий не може самостійно помочитися, а сеча мимоволі виділяється по краплях через уретру. При гострій затримці сечі часто виникають болі в промежині, в прямій кишці, пацієнтів турбують постійні позиви до дефекації. Іноді у хворих розвивається парез кишечника з здуттям живота. Нерідко пацієнти з гострою затримкою сечі доставляються в екстрені хірургічні стаціонари з підозрою на гостру кишкову непрохідність.
При огляді у хворих астенічної статури визначається симптом «міхура кулі» - під шкірою надлонном області чітко контурируется переповнений сечовий міхур. При великому обсязі сечі в сечовому міхурі його верхня межа досягає рівня пупка і вище. При пальпації живота в проекції сечового міхура визначається хворобливість, що поєднується з посиленням позиву до сечовипускання. Для визначення меж сечового міхура виконують його перкусію. Перкуторно внаслідок наповнення сечового міхура визначається притуплення звуку. Перкусію проводять від пупка зверху вниз по середній лінії, палець-плессіметр кладуть паралельно лобку.
Поряд зі збором скарг і об'єктивних оглядом хворого необхідно ретельно зібрати анамнез захворювання. Необхідно з'ясувати, як пацієнт мочився до виникнення гострої затримки сечі, якого кольору була сеча, чи брав пацієнт препарати, що сприяють виникненню гострої затримки сечі [2].
Сьогодні першим етапом лікування є дренування сечового міхура. В останні роки все більшого поширення набуває метод трансуретральної дренування, виконання якого можливо і на догоспітальному етапі надання медичної допомоги. Лікар швидкої допомоги повинен пам'ятати, що протипоказаннями до катетеризації сечового міхура у чоловіків є гострий уретрит і епідідімоорхіт, простатит, абсцес простати, травма уретри.
Вайнберг З.С. [1] при катетеризації сечового міхура виділяє ряд принципових умов, які необхідно дотримуватися:
- Катетеризацію необхідно починати з еластичних, краще клювовидного катетерів типу Мерсьє, Тимана.
- Ніколи не слід вводити катетер грубо, застосовуючи насильство.
- Знизити ризик пошкодження уретри дозволить використання катетерів більш товстого діаметра (Ch 18-22).
- Виконувати катетеризацію сечового міхура металевим катетером повинен має відповідні навички лікар.
- При безуспішності катетеризації і появі уретроррагии маніпуляція повинна бути припинена, а хворого слід доставити в урологічний стаціонар.
Якщо при просуванні катетера по сечівнику зустрічається нездоланну перешкоду доцільно спробувати пропальпувати рукою кінчик катетера. Це дозволить встановити локалізацію перешкоди.
Найбільш частими причинами утрудненою катетеризації у чоловіків є: стриктура уретри в області човноподібної ямки, стриктура губчастої або луковичной частини уретри, спазм зовнішнього сфінктера сечового міхура, контрактура шийки сечового міхура, ДГПЗ або інші об'ємні процеси в простаті.
При ДГПЗ подовжується задня уретра і збільшується кут між її простатичним і цибулинних відділами [6]. Зміна конфігурації уретри ускладнює проведення по ній інструментів. При підозрі на наявність ДГПЗ необхідно використання катетера діаметром 16-20 Ch. Такий діаметр дозволить з найменшими труднощами подолати простатичний відділ уретри. Іноді виявляються корисними катетери із зігнутим кінчиком. Відома методика катетеризації уретри удвох, коли катетер проводиться звичайним способом, в той час як асистент поміщає вказівний палець в пряму кишку і пальпує верхівку передміхурової залози. Зазвичай кінець катетера пальпується трохи дистальніше верхівки. Натискання вказівним пальцем піднімає верхівку простати, випрямляючи ділянку обструкції [11].
Якщо катетеризація сечового міхура еластичними катетерами не увінчалася успіхом необхідно використовувати металевий катетер. Однак проводити катетеризацію сечового міхура у чоловіків металевим катетером може лише лікар-уролог. Катетеризація сечового міхура металевим катетером пов'язана з ризиком пошкодження уретри, небезпекою формування помилкового ходу. Помилкові ходи найчастіше утворюються парауретральной, в аденоматозної тканини передміхурової залози, між хірургічної капсулою простати і прямою кишкою. Поява уретроррагии вимагає припинення маніпуляції. Безуспішна катетеризація сечового міхура змушує вдатися до альтернативних варіантів відведення сечі - троакарной цистостомії або интермиттирующей катетеризації сечового міхура, що вимагає доставки пацієнта в екстрений урологічний стаціонар.
Horgan A. F. і співавт. [15] вивчені результати трансуретральної дренування сечового міхура і дренування за допомогою цістостоміческім дренажу у хворих з гострою затримкою сечі. У хворих з трансуретральним дренажем частота розвитку інфекційно-запальних ускладнень була значно вище, ніж у пацієнтів з цистостомія (40% і 18%, відповідно). Крім того, у пацієнтів з трансуретральним дренированием сечового міхура висока ймовірність розвитку стриктур сечівника.
Очевидно, що у пацієнтів з тривалою постійної катетеризації сечового міхура підвищується ризик бактеріальної колонізації сечових шляхів з можливим розвитком інфекційно-запальних процесів, гіпертермії, гострого пієлонефриту і бактеріємії. Найбільш прийнятним способом уникнути ускладнень, пов'язаних з катетеризацією сечового міхура після епізоду гострої затримки сечі, є застосування тактики спостереження слідом за видаленням катетера (trial without catheter, TWOC).
Відновлення самостійного сечовипускання найбільш ймовірно у хворих зі спровокованої гострою затримкою сечі у віці до 65 років, з високим Унутрипузирна тиском (понад 35 см вод. Ст.), При евакуації менш ніж 1 літра сечі [13].
Поєднувати TWOC c призначенням α-адреноблокаторів патогенетично виправдано, оскільки відомо, що передміхурова залоза має багату α-адренергічну іннервацію. Стійкий спазм гладком'язових елементів тканини передміхурової залози, шийки сечового міхура і простатичного відділу уретри внаслідок підвищення активності α-адреноблокатори лежить в основі динамічного компонента інфравезікальной обструкції. Стимуляція α-адреноблокатори простати, викликана перерастяжением детрузора, поряд з вторинним зниженням внутріпузирного тиску, призводить до розвитку і збереженню гострої затримки сечі. Застосування α-адреноблокаторів дозволяє знизити тонус гладком'язових тканини. α-адреноблокатори мають подвійне механізмом дії на сечовий міхур: міотропною, що полягає в розслабленні шийки сечового міхура і задньої уретри, зменшенні уретрального опору, і судинним - за рахунок вазодилятации поліпшується органне кровопостачання, що веде до відновлення скорочувальної активності детрузора [5].
Desgrandchamps F. і співавт. [8] зазначає, що при прийомі α-адреноблокаторів сечовипускання відновлюється у 53% хворих, в той час як у хворих, які не приймали α-адреноблокатори, самостійне сечовипускання виникає не більше ніж в 39% випадків. McNeill S.A. [20] встановив, що щоденний прийом 10 мг альфузозину при гострій спонтанної затримці сечі дозволяє поліпшити результати TWOC (сечовипускання відновлювалося в 61,9% випадків при прийомі альфузозіна і 47,9% випадків при прийомі плацебо).
Таким чином, в останні роки у пацієнтів з гострою затримкою сечі на тлі ДГПЗ все більшого поширення набувають методи відновлення самостійного сечовипускання, які полягають в одночасному використанні трансуретральної дренування сечового міхура і медикаментозної терапії α-адреноблокаторами. У зв'язку з цим, очевидно, що найближчим часом зросте роль лікаря швидкої допомоги в менеджменті хворих з цією гострою патологією. Знання лікарями швидкої допомоги питань етіопатогенезу гострої затримки сечі при ДГПЗ, володіння технікою катетеризації сечового міхура і знання практичних тонкощів і нюансів цієї маніпуляції, а також обізнаність про принципи медикаментозної терапії цього патологічного стану дозволять поліпшити результати лікування.
- Мідленко Сміла Ілліч, д.м.н, професор, директор Інституту медицини екології та фізичної культури УлГУ, м.Рівне.
- Чаришкін Олексій Леонідович, д.м.н. професор, завідувач кафедри факультетської хірургії УлГУ, м.Рівне.
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)