Оклюзія (лат. Occlusus - замкнений) вен сітківки відбувається тромбом. Основною причиною тромбоутворення в вені, як і в артеріях сітківки, є атеросклероз.
Класифікація тромбозу вен сітківки
Клінічна класифікація тромбозу вен сітківки враховує рівень оклюзії (центральний стовбур або гілки вени сітківки, їх локалізація) і ступінь оклюзії. Від цих показників залежить клініка і тяжкість наслідків тромбозу, прогноз і в якійсь мірі ургентна допомога.
Класифікація оклюзії вен сітківки (по Д.Д. Кансько).
1.Окклюзія центральної вени сітківки:
• неішемічна;
• ішемічна.
2.Окклюзія гілок центральної вени сітківки:
• оклюзія скроневої гілки першого порядку поблизу від ДЗН;
• оклюзія скроневої гілки першого порядку далеко від ДЗН, але з охопленням гілок, що живлять макулу;
• оклюзія дрібних парамакулярной гілок з охопленням гілок живлять макулу;
• оклюзія периферичних гілок, які не охоплюють макулу
3.Геміретінальная оклюзія:
• оклюзія гемісфери головних гілок ЦВС близько ДЗН або на відстані;
• геміцентральная оклюзія. Вона охоплює один з двох стовбурів ЦВС.
Оцінка оклюзії в кожному конкретному випадку грунтується і офтальмоскопической картині, станом центрального периферичного зору, а головне - на ФАГ.
Оклюзія центральної вени сітківки
Розвивається на одному оці, тромб в області lamina cribrosa.
1. При неішемічної оклюзії ЦВС:
- раптове зниження гостроти зору протягом декількох хвилин від помірного до вираженого;
- артерії бліді і ледь помітні;
- вени сітківки розширені, звиті, повнокровні протягом усього очного дна, містять дуже темну, майже чорно-червону кров. Незліченні екстравазати покривають все очне дно (точкові, смугасті, плямисті);
- може бути легкий набряк ДЗН і макули.
Прогноз може бути сприятливим. Про прогноз можна судити по гостроті зору безпосередньо після початку судинної катастрофи. При відносно високій гостроті зору - може статися подальше поліпшення зору. При гостроті зору 0,1 і нижче позитивної динаміки як правило не буває.
2. Ішемічна оклюзія ЦВС
Офтальмоскопіческая картина приблизно така ж, як в попередній формі, але більш виражена.
- Явний значний набряк ДЗН і макули.
- Ватообразние вогнища.
Основна відмінність від неішемічної оклюзії в тому, що раптова втрата зору відбувається до 0 або частіше до розрізнення руху рук. Прогноз несприятливий, гострота зору не відновлюється. Можливо важке ускладнення - болюча вторинна глаукома, лікування якої практично неефективно, часто виникає необхідність в енуклеація.
Оклюзія гілок центральної вени сітківки
- Клінічна картина і стан зорових функцій залежить від сектора, в якому стався тромбоз гілки ЦВС.
- Крововиливи, звивистість вен, ватообразние осередки в секторі пошкодження
- Гострота зору залежить від ступеня пошкодження макули, тобто від тромбированной гілки.
- Випадання поля зору відповідає сектору ураження
Прогноз, в цілому, сприятливий. Поліпшення настає завдяки розширенню існуючих капілярних анастомозів колатеральногокровообігу.
Геміретінальная оклюзія центральної вени сітківки
Відбувається внаслідок тромбозу верхніх або нижніх гілок ЦВС.
- Клінічні прояви у верхній або нижній половині поля зору: крововиливи, розширені і покручені вени, ватообразние вогнища, набряк ДЗН і макули.
- Страждає відповідна половина поля зору.
- Ступінь зниження гостроти зору залежить від ішемії області макули.
Диференціальна діагностика
Офтальмоскопіческая картина тромбозу вен сітківки досить характерна. Разом з тим, необхідно в діагностиці враховувати інші випадки значних крововиливів в сітківку, що супроводжуються раптовим погіршенням зору.
наприклад:
• крововиливи в сітківку внаслідок венозного застою у верхній половині тіла (здавлення грудей у плода під час пологів);
• крововилив при раптовому зниженні ВГД, наприклад, під час антиглаукоматозної операції;
• крововилив у жінок при менструальних розладах;
• рясні крововиливи при АГ і діабеті та ін.
Невідкладна допомога
1. При тромбозі вен сітківки за невідкладною допомогою звертаються через раптове різке зниження зору. У зв'язку з цим первинним завданням в таких випадках є рання діагностика.
2. Хворі потребують госпіталізації. Невідкладні лікувальні заходи є тільки початком тривалого лікування протягом місяців.
Важливим є з'ясування причин тромбозу для явного лікування відповідного системного захворювання.
Найбільш часті причини тромбозу вен сітківки:
- атеросклероз, АГ;
- діабет, ожиріння;
- офтальмогіпертензія;
- захворювання крові;
- куріння, алкоголізм.
Остаточне рішення причини тромбозу вен сітківки і відповідні висновки про активне лікуванні системних захворювань - це завдання подальшого стаціонарного обстеження.
На початку в період невідкладної допомоги проводиться лікарське лікування з метою розсмоктування тромбу, відновлення кровообігу.
В подальшому через 2-3 міс. додатково використовується лікування лазером (Н.В. Пасєчнікова).
Доцільно з самого початку проводити лікування системного захворювання, яка стала причиною очної катастрофи, головним чином з приводу високого АГ, діабету.
лікарське лікування
У комплексній терапії використовуються три групи препаратів (тромболітиків, антикоагулянтів і антиагрегантів) з метою лізису тромбу, 1.Відновлення прохідності судин і нормалізації гемостазу:
- тромболітики - фібринолізин, Гемази (Проурокіноза)
- антикоагулянти - гепарин
- антиагреганти - реополіглюкін (Декстран), дипіридамол (курантил), теофілін.
2.Одновременно проводиться осмотерапія: Ацетазоламід (діакарб), фуросемід (Лазикс).
3.Одновременно проводиться лікування спазмолітиками - кавінтон (вінпоцетин, Кавинтон), пентоксифілін (Трентал).
паральбарно - гепарин (5-10 тис ОД) і р-р дексаметазону (0,5-1 мл).
4. Для попередження підвищення ВГД проводяться інсталяції протівоглаукоматозних гіпотензивних ЛЗ: пілокарпіну 2% р- р, Арутимол 0,5% р-р.
У зв'язку з появою нових ЛЗ в лікуванні тромбозів (застосовуються в кардіології, неврології, офтальмології і т.д.) рекомендується стежити за літературою і впроваджувати лікування новими ЛЗ в практику невідкладної допомоги