Виникнення пельвіоперітоніта зазвичай пов'язане із загостренням і поширенням запалення придатків матки. Однак джерелом інфікування тазової очеревини можуть бути гострий апендицит при тазовому розташуванні червоподібного відростка, а також перфорація прямої і сигмовидної, ободової кишок, травматичні розриви прямої кишки, сечового міхура. Особливу форму гнійного пельвіоперітоніта становить перитоніт після операції на органах таза - прямій кишці, сечовому міхурі, матці.
Пельвіоперитоніт може бути обмеженим і необмеженим. Процес відмежовує старі спайки, запальний інфільтрат з залученням сальника, очеревини, петель кишечника, сечового міхура, матки та її придатків. Місцевий необмежений перитоніт може поширюватися на інші ділянки парієтальної і вісцеральної очеревини, що призводить до розвитку поширеного гнійного перитоніту.
Пельвіоперитоніт викликає в основному кишкова паличка, яка виявляється у 45,5% хворих; інші аеробні збудники - стафілокок, стрептокок, ентеробактерії зустрічаються рідше. В етіології важких форм перитоніту значне місце займають бактероїди, пептококки, фузобактерии.
Клінічна картина проривної гінекологічного перитоніту багато в чому схожа з такою прободного перитоніту при хірургічних захворюваннях (апендицит, перфорація шлунка, кишечника).
Прорив гною в вільну черевну порожнину супроводжується колапсом: з'являються гострі болі по всьому животі, холодний липкий піт на обличчі, риси якого загострюються, пульс прискорений, слабкого наповнення. З'являються симптоми перитоніту: язик сухий, обкладений; при пальпації живота визначаються напруга і болючість; перкуторно можна встановити притуплення звуку в пологих місцях живота, пов'язане з рідиною в черевній порожнині; симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Перистальтика слабка або не вислуховується. У крові наростає лейкоцитоз. При вагінальному дослідженні визначається нижній край щільної хворобливої пухлини, випинається звідпіхви; зміщення шийки матки різко болісно.
На відміну від параметриту при пельвіоперитоніт запальнийексудат розташовується високо у тіла матки, випіт відділяється від стінки таза, слизова оболонка склепінь легко зміщується, є ознаки подразнення очеревини, яких при параметриті не буває. При параметриті внаслідок інфільтрату в околоматочной клітковині нижній відділ крижово-маткових зв'язок непальпується, а сам інфільтрат частіше буває одностороннім, відходить безпосередньо від шийки матки і поширюється до стінки таза з переходом на неї.
Гнійний пельвіоперитоніт, викликаний висхідній гонококковой інфекцією, за симптомами дуже схожий з перитонітом іншої етіології.
При вагінальному дослідженні визначаються ознаки двостороннього сальпінгоофориту і вибухне заднього склепіння піхви, різко болючого при пальпації. Для диференціальної діагностики використовують УЗД, лапароскопію (пельвіоскопію).
Диференціальна діагностика
Тазовий місцевий перитоніт слід диференціювати з рядом захворювань. Параметрит не супроводжується настільки різкими порушеннями загального стану хворої і болями, як ексудативний пельвиоперитонит. Інфільтрат при абсцесі дугласова простору випинає заднє склепіння і передню (але не бічні стінки) прямої кишки у вигляді язикообразний або полушаровидной «пухлини». Скупчення гною в дугласовом просторі на відміну від інфільтрату при параметриті не викачується зі стінками таза.
При піосальпінкс інфільтрат витягнуто-овальної або ретортообразной форми, часто двосторонній, має нерівну поверхню з перетяжками. Абсцес яєчника являє собою пухлиноподібне утворення округлої або овальної форми, розташовується зазвичай збоку від матки.
Інфіковане крововилив при порушеній позаматковій вагітності супроводжується затримкою менструації, захворювання не передує лихоманка, є клінічні ознаки внутрішньої кровотечі, постгеморрагическая анемія. У сумнівних випадках остаточної діагностиці допомагає пункція заднього склепіння піхви, при якій отримують гній або кров. Параметральну інфільтрат клиновидно випинає задній і бічні склепіння піхви, близько підходить до матки і стінок прямої кишки, охоплюючи її півкільцем. Для диференціальної діагностики важливе значення має УЗД з вагінальним або трансректального скануванням.
Лікування тазового перитоніту може бути тільки хірургічним. Чим раніше виконана операція, тим краще будуть її результати. Питання про обсяг і характер операції вирішується індивідуально в залежності від тяжкості запального процесу і джерела перитоніту.
Лапаротомію виконують тільки ніжнесредінная доступом, розріз Пфанненштилю або його модифікації не забезпечують повної ревізії малого таза і черевної порожнини. Крім того, при поширеному перитоніті може виникнути необхідність розширити хірургічний доступ, що легко зробити при нижнесрединной лапаротомії (продовжити розріз догори).
Тактика хірурга визначається оперативною ситуацією і джерелом перитоніту. При гнійному піосальпінкс з ізольованим ураженням однієї або обох маткових труб їх видаляють. При односторонньому тубооваріальний абсцессе уражені придатки матки також підлягають видаленню. Слід зберігати навіть незначну частину тканини яєчника у жінок репродуктивного віку.
Радикальна операція на внутрішніх жіночих статевих органах при їх гнійно-запальному ураженні, що привів до розвитку перитоніту, поділяється більшістю гінекологів і хірургів. Це відноситься до виконання пангістеректоміі, враховуючи ризик розвитку важких гнійних ускладнень в післяопераційному періоді. В інших випадках до видалення матки у молодих жінок слід підходити диференційовано з урахуванням конкретної ситуації, тяжкості і поширеності запального процесу.
Для адекватного дренування черевної порожнини і малого таза можна використовувати куксу піхви. Її було вшивають, залишаючи відкритою, і через неї в черевну порожнину вводять дренажну трубку. Під час операції через піхву після його обробки антисептиком в черевну порожнину вводять корнцанг, захоплюють їм дренажну трубку і виводять її назовні. При поширеному гнійномуперитоніті здійснюють екстирпацію матки з придатками, розкривають гнійні затекло заочеревинного простору.
Одним з важливих умов успішного лікування гострого поширеного перитоніту при Метроендометрит і параметриті є відмова від традиційного при екстирпації матки навіть часткового ушивання кукси піхви, накладення перітонізіруют швів. Тільки в цих умовах можливі безперешкодна некректомія і швидке вирішення місцевого запалення. В іншому випадку не виключені множинні ускладнення: кишкові свищі, тазовий тромбофлебіт, плевропульмональний ускладнення.
Для дренування черевної порожнини використовують силіконові трубки діаметром 10-15 мм з бічними отворами. При пельвіоперитоніт трубки встановлюють в одному або обох латеральних каналах і одну з них обов'язково підводять до дугласова простору.
У післяопераційному періоді проводять фракційний лаваж порожнини малого таза: розчини антисептиків (дозволених для внутрішньовенного введення) вводять через дренажі в латеральних каналах, а збирають промивну рідину з нижнього дренажу, встановленого в дугласовом просторі. Кращий відтік діалізата досягається при дренуванні тазової очеревинної порожнини через куксу піхви або заднє склепіння.
Перитонеальний лаваж (діаліз) проводять з використанням 1-2 л діалізірующего розчину (ми віддаємо перевагу гіпохлориту натрію в концентрації 900 мг / л). Дренаж для виведення розчину перекривають, через верхній дренаж вводять діалізат і трубку також перекривають. Після 40-50-хвилинної експозиції нижню дренажну трубку відкривають і діалізат виділяється самостійно.
Показання до лапаростоміі такі ж, як при поширеному гнійномуперитоніті іншої природи. Ми запропонували тимчасове закриття лапаротомного рани з використанням застібки-блискавки.
В післяопераційному періоді лікування пельвіоперітоніта проводять за загальними принципами комплексного лікування гнійного перитоніту.