Гіпотонія Штучна (hypotonia; грец, hypo- + tonos напруга; син. Гіпотонія керована, гіпотензія контрольована) - спеціальний метод спрямованого впливу на кровообіг, що супроводжується зниженням артеріального тиску на нетривалий час. Застосовується під час хірургічних операцій для зменшення кровотечі і полегшення маніпуляцій на великих судинах, а також в реанімаційній практиці для нормалізації артеріального тиску і лікування деяких видів гострої серцевої недостатності. У 1946 р Гарднер (W. Gardner) запропонував метод артеріотомія з подальшим кровопусканням. В основі його лежить зменшення об'єму циркулюючої крові за рахунок тимчасового вилучення значної її частини (1-2 л) з артеріального русла хворого. Метод не набув поширення у зв'язку з небезпекою розвитку геморагічного шоку.
Простий і цілком безпечний спосіб Г. і. був розроблений після впровадження в клінічну практику ганглиоблокаторов (див. Гангліоблокуючі кошти), що переривають передачу імпульсів через синапси вегетативних гангліїв. Гангліоблокатори є н-холінолітиками і, крім вегетативних гангліїв, діють також на області споріднених з ними утворень - мозковий шар надниркової залози і синокаротидних хеморецептори. Гальмівний вплив ганглиоблокаторов на наднирники проявляється зменшенням секреції катехоламінів. Механізм депрессорного дії гангліонарних блокади, т. О. включає два компоненти: ослаблення передачі констрікторние імпульсації з вазомоторного центру і зменшення секреції адреналіноподобних речовин.
Першими ганглиоблокаторами, придатними для Г. і. виявилися препарати метоніевого ряду, з яких найбільшого поширення набули гексаметоній і пендіомід. В СРСР зазначені препарати відомі під назвами гексоній (див. Бензогексоний) і пентамин (див.). При внутрішньовенному введенні гексоній або пентамина гіпотензивний ефект настає швидко і може тривати від декількох хвилин до однієї години. Препарати не токсичні. Їх істотним недоліком, однак, є тахифилаксия, т. Е. Рефрактерность до повторних доз препарату на тлі дії попередньої дози (див. Тахіфілаксія). Г. і. одержувана за допомогою гангліоблокаторів типу гексоній і пентамина, недостатньо керована, т. к. майже цілком залежить від початкової дози препарату, підібрати доурую заздалегідь дуже важко.
Проблема керованості Г. і. значною мірою була вирішена з появою препаратів, що володіють сильним, але короткочасним гангліоблокірующімдією в поєднанні з майже повною відсутністю тахіфілаксії. Це дозволило застосовувати їх шляхом безперервної крапельної інфузії. Найбільшого поширення з ганглиоблокаторов цієї групи отримали арфонад [Ранделл (L. Randall) з співавт. Тисячу дев'ятсот сорок дев'ять] і гігроній (Д. А. Харкевич, 1963), синтезований в Ін-ті фармакології АМН СРСР в 1961 р Арфонад - потужне ганглиоблокирующее засіб, значно активніше, ніж інші гангліоблокатори. Судинорозширювальну дію арфонада обумовлено не тільки блокадою н-холінреактівних структур, але і прямим папавериноподібну дією на судини. Зміною швидкості безперервної інфузії розчину арфонада досягається високий ступінь керованості Г. і. Порівняльна клин, перевірка арфонада і Гігроній (див.) Показала, що останній за характером, короткочасність дії і відсутності тахифилаксии не поступається арфонад і є одним з кращих ганглиоблокаторов для отримання Г. і.
Основним фармакол. ефектом гангліоблокуючих речовин є масивна вазоплегію. Те, що відбувається при цьому зменшення периферичного опору - не єдина причина зниження артеріального тиску (див.). Збільшення загальної ємності судинного русла може супроводжуватися зменшенням венозного припливу і хвилинного обсягу серця.
Нерівномірність зниження тонусу судин в різних областях супроводжується перерозподілом кровотоку, в результаті чого спостерігаються децентралізація кровообігу, перерозподіл кровотоку між окремими органами і так зв. постуральная ішемія.
Сутність першого феномена полягає в поліпшенні 1 мікроциркуляції, т. Е. Збільшень кровотоку в дрібних і найдрібніших судинах. При правильній методиці Г. і. забезпечує збереження хвилинного обсягу серця на достатньому рівні, остання обставина обумовлює адекватне кровопостачання всіх тканин організму, незважаючи на зниження артеріального тиску.
Другий феномен проявляється недо-рим збільшенням кровотоку в кінцівках, поверхневих тканинах за рахунок зменшення його у внутрішніх органах (портальний, нирковий, коронарний кровотік). Відбувається також перерозподіл крові з малого кола кровообігу у великій.
Третій феномен полягає в збідненості кров'ю ділянок тіла, розташованих вище рівня серця. Цей ефект, який отримав назву «постуральная ішемія», і лежить в основі відносного знекровлення операційної рани. Він може бути посилений за рахунок надання хворому такого положення, при к-ром операційне поле виявляється найбільш високо розташованим ділянкою тіла.
Важливим для анестезиолого, практики є властивість ганглиоблокаторов знижувати обмінні процеси в організмі, пн. ч. споживання кисню, а також підвищувати стійкість хворого до операційної травми. Ця властивість може бути використано під час операції як самостійне посібник у вигляді так зв. гангліонарного блоку без гіпотонії шляхом одночасного застосування гангліоблокуючих і симпатоміметичних засобів, запропонованого в 1968 р П. К. Дьяченко.
Корисними в клин, практиці можуть бути такі зміни гемодинаміки, викликані блокадою гангліїв: зниження загального периферичного опору і пов'язане з ним зниження артеріального тиску; постуральная ішемія; розвантаження малого кола кровообігу; поліпшення мікроциркуляції.
Постуральная ішемія (а при маніпуляціях на великих судинах і зниження артеріального тиску) є причиною зменшення крововтрати з пошкоджених судин. Знекровлювали ефект залежить від області операції. Він буває краще виражений при операціях на голові, шиї і грудях. На органах живота, таза і нижніх кінцівках його отримати важче.
Зниження артеріального тиску відбувається гл. обр. за рахунок систолічного тиску, що зумовлює зменшення пульсового тиску. Центральний венозний тиск під час Г. і. також знижено. Частота пульсу зазвичай не змінюється. Іноді можна спостерігати помірну тахікардію. Розширення зіниць (іноді до максимальних розмірів) зазвичай передує зниження тиску; у деяких хворих спостерігається анізокорія (див.), реакція зіниці на світло згасає. Характерно стан шкірних покривів. Незважаючи на низький артеріальний тиск, шкірні покриви, на відміну від того, що спостерігається при шоку або колапс, бувають інтенсивно рожевого кольору, теплими і сухими. Зниження систолічного тиску до 70-60 мм рт. ст. може супроводжуватися тимчасовим зменшенням або повним припиненням діурезу внаслідок зменшення фільтраційного тиску. З підвищенням тиску функція нирок повністю відновлюється.
Показання та протипоказання
Найбільш широко Г. і. застосовується в нейрохірургії при видаленні пухлин мозку і в торакальної хірургії при операціях на легенях і великих судинах, Г. і. застосовується також для зменшення операційного ризику і профілактики гіпертонічної кризи як під час, так і поза операції у хворих з підвищеним артеріальним тиском різної етіології (гіпертонічна хвороба, коарктації аорти, ниркова гіпертензія, еклампсія вагітних та ін.). Розвантаження малого кола кровообігу доцільна при операціях у хворих з вадами серця, що супроводжуються легеневою гіпертензією і гиперволемией (відкрита артеріальна протока, мітральний порок серця). Г. і. успішно використовується також замість кровопускання при лікуванні гострого набряку легенів і мозку.
Властивість гангліоблокуючих речовин істотно поліпшувати мікроциркуляції) знаходить застосування гл. обр. під час операцій зі штучним кровообігом (див.).
При розгляді протипоказань до застосування Г. і. слід ефект гангліоблокади як такої відрізняти від гемодинамічного ефекту.
Захворювання печінки і нирок, що супроводжуються зниженням їх функцій, також є протипоказаннями до Г. і. Зниження видільної функції нирок може призвести до тривалої гіпотензії, т. К. Нирки є одним з основних шляхів виведення ганглиоблокаторов з організму. Уповільнення лінійної швидкості кровотоку під час Г. і. може стати причиною для тромбоутворення. В силу цього атеросклероз, запальні захворювання судин, підвищене згортання крові служать протипоказанням до Г. і. Протипоказана Г. і. також хворим з пороками серця, що супроводжуються зубожінням легеневого кровотоку (пороки групи Фалло).
Вік хворого не є протипоказанням до Г. і. Слід, однак, мати на увазі, що хворі молодше 16 років часто відрізняються особливою резистентністю до гангліоблокаторами. Незначне розширення судин в цьому випадку може привести до компенсаторного збільшення хвилинного обсягу серця, збереженню вихідного АТ і посилення операційного кровотечі. Небезпека застосування Г. і. у хворих старше 60 років пов'язана з тим, що в цьому віці можуть мати місце скриті захворювання серцево-судинної системи.
Перераховані протипоказання відносяться гл. обр. до Р. і. у вузькому розумінні цього терміна, т. е. до зниження артеріального тиску до досить низького рівня. Багато зі згаданих протипоказань можна не брати до уваги, якщо мова йде лише про нормалізацію підвищеного артеріального тиску.
Методика проведення
Залежно від показань Г. і. може бути проведена як під наркозом, так і у хворих зі збереженим свідомістю, але у останніх часто спостерігають високу стійкість або повну нечутливість до гангліоблокаде. Тому краще загальна анестезія з штучною вентиляцією легенів, к-раю є одним із ефективних заходів попередження гіпоксії (див.). При проведенні Г. і. на тлі збереженого свідомості і спонтанного дихання хворий повинен постійно отримувати кисень. Спеціальної премедикації не потрібно. Якщо незадовго до операції хворий отримав будь-якої судинозвужувальний препарат, АТ знизити не вдається. Отримання потрібної глибини Г. і. утруднено також на тлі дії препаратів фенотіазинового ряду (аміназин, піпольфен і т. п.).
Контроль за глибиною наркозу рр станом хворого під час гангліоблокади і м'язової релаксації утруднений в зв'язку з розширенням зіниць і відсутністю всіх очних рефлексів. Відсутні також такі показники, як рефлекторна зміна частоти пульсу і артеріального тиску. Ця вимагає від анестезіолога підвищеної уваги, а також використання спеціальних методів контролю - електроенцефалографії (див.) І електрокардіографії (Див.).
Вводити гангліоблокатори можна тільки після остаточного укладання хворого на операційному столі і стабілізації наркозу (див.). Зміна пози хворого на тлі гангліоблокади небажано. При використанні Г. і. для знекровлення операційного поля останнє повинно бути розташоване вище рівня серця. Під час операцій на верхній половині тіла операційний стіл може бути нахилений в сторону ніг (положення Фаулера), але не більше ніж на 15 °. Голова хворого при цьому знаходиться на рівні або нижче серця. У випадках, коли Г. і. застосовується не для цілей знекровлення області операції, стан хворого має бути горизонтальним.
Введення в гіпотензію починають за 5 - 10 хв. до того етапу операції, виконання к-якого передбачається проводити в умовах Г. і. Арфонад або гігроній вводять внутрішньовенно крапельно у вигляді 0,1% розчину в фізіологічному розчині глюкози або хлориду натрію. Початкова швидкість введення дорівнює 40 - 60 краплям в 1 хв. АТ починає знижуватися через 2 - 3 хв. після початку надходження гангліоблокаторами в кров. Залежно від реакції артеріального тиску на початкову дозу гангліоблокаторами швидкість його введення в подальшому змінюють, підтримуючи Г. і. на потрібному рівні. У більшості хворих підтримуюча доза арфонада і Гігроній менше початкової. Лише у деяких хворих вона дорівнює початковій або перевершує її. Загальна кількість застосованого протягом операції арфонада коливається від 20 мг до 1 г. Для виведення хворого з Г. і. досить припинити надходження в кров гангліоблокаторами. АТ зазвичай відновлюється до вихідних величин.
АТ вчасно Г. і. має контролюватися не рідше ніж через кожні 5 хв. Хворий може бути переведений в післяопераційне відділення тільки після відновлення АТ. Під час транспортування і в перші години після Г. і. він повинен знаходитися в горизонтальному положенні. При наявності показань до Г. і. і після операції введення гангліоблокаторів можна продовжувати в палаті.
Техніка Г. і. за допомогою гангліоблокаторів типу гексоній і пентамина відрізняється від описаної способом введення препарату. 1% р-р гексоній або 2% р-р пентамина вводять внутрішньовенно повільно протягом 2 - 3 хв. Початкова доза гексоній дорівнює 10 - 25 мг, пентамина - 20 - 50 мг. Максимальне зниження тиску настає зазвичай через 5 - 15 хв. Надалі спостерігається його поступовий підйом. Тривалість дії початкової дози пентамина становить 30 - 60 хв. Гексоній зазвичай діє довше. Досягнутий рівень Г. і. може бути продовжений повторними введеннями гангліоблокаторами. Подальшого поглиблення гіпотензії при цьому не настає. Підтримуюча доза гексоній і пентамина дорівнює приблизно половині початкової дози.
У деяких хворих не вдається досягти зниження АТ за допомогою гангліоблокуючих речовин. Збільшення дози гангліоблокаторами або комбінація його з іншими ганглиоблокирующими речовинами небезпечні, т. К. Можуть привести до тривалої некерованою гіпотензії.
Знекровлювали ефект Г. і. починає виявлятися при зниженні систолічного тиску нижче 90 мм рт. ст. Виходячи з цього розрізняють справжню гіпотензію (нижче 90 мм рт. Ст.) І відносну гіпотензію (вище 90 мм рт. Ст.). Безпечні межі глибини і тривалості гіпотензії визначаються індивідуальними особливостями хворого і положенням його під час Г. і. Істинну гіпотензію можна застосовувати не кожному хворому. При горизонтальному положенні для хворих з нормальним АТ нижньої безпечної кордоном є 60 мм рт. ст. для хворих з підвищеним артеріальним тиском - зниження його рівня на 40 - 45%. Тривалість Г. і. не повинна перевищувати 1,5 - 2 год.
Час і спосіб виведення хворого з Г. і. важливі для профілактики вторинного кровотечі. Якщо хворий виходить з гіпотензії повільніше, ніж це диктується умовами операції, судинний тонус слід відновити медикаментозно. При цьому необхідно враховувати підвищену чутливість судин до судинозвужувальних препаратів на тлі блокади гангліїв: 5 - 15 мг ефедрину, введеного внутрішньовенно, зазвичай досить для виведення дорослого хворого зі стану Г. і.
ускладнення
Частота ускладнень Г. і. коливається від 1 до 3%. Частіше за інших зустрічається вторинне кровотеча (див.). Для профілактики цього ускладнення операційну рану слід зашивати лише після підйому систолічного тиску вище 90 мм рт. ст. і дуже ретельного гемостазу. Гіпоксія життєво важливих органів (див. Гіпоксія) - найбільш серйозне, хоча і дуже рідкісне ускладнення. Ознаки гіпоксії мозку і міокарда можуть бути виявлені під час операції за допомогою ЕЕГ і ЕКГ. Основні причини цієї групи ускладнень - занадто глибока і тривала гіпотензія, неправильне положення хворого і неадекватне заповнення крововтрати на тлі гангліоблокади. Профілактика їх полягає в попередженні різкого зменшення хвилинного об'єму крові за рахунок обмеження нахилу операційного столу в бік ніг (не більше 15 °) і своєчасного відшкодування крововтрати. Внутрішньосудинні тромбози можуть виникнути при наявності патології згортання крові (див.) Або судинної стінки (див. Атеросклероз). Підвищення дози гангліоблокаторами або швидкості його введення у деяких хворих може призвести до незвично тривалої гіпотензії. Терапія цього ускладнення полягає в повторному, а краще краплинному застосуванні вазопресорів і переливанні крові (див.). Спостережувані іноді послаблення перистальтики і затримка сечовипускання не є серйозним ускладненням і проходять зі зникненням вегетативної блокади. При застосуванні арфонада зрідка може спостерігатися короткочасна гістаміноподібні реакція у вигляді почервоніння і набряку шкіри по ходу вен.
Бібліографія: Денисенко П. П. Гангліолітікі, Фармакологія та клінічне застосування, Л. 1959 библиогр .; Дьяченко П. К. Хірургічний шок, Л. 1968 библиогр .; Л і т л Д. М. Керована гіпотонія в хірургії, пров. з англ. М. 1961 библиогр .; Нові курареподібних і Гангліоблокуючі кошти, під ред. Д. А. Харкевича, М. 1970, бібліогр .; Осипов В. П. Штучна гіпотонія, М. 1967 библиогр .; Петровський Б. В. Соловйов Г. М. та Б у-н я т я н А. А. гіпотермічна перфузия в хірургії відкритого серця, Єреван, 1967, бібліогр .; Adams А. P. Techniques of vascular control for deliberate hypotension during anaesthesia, Brit. J. Anaesth. v. 47, p. 777, 1975, bibliogr .; Leigh J. M. The history of controlled hypotension, ibid. p. 745, bibliogr.