Халбрехт в 1944 р, вперше встановив, що раніше невивчена: форма неонатальної жовтяниці зазвичай пов'язана з несумісністю груп крові АВ0 між дитиною і матір'ю. Подібно водянці плода. хвороба АВ0 може викликати жовтяницю в першу добу після народження, але в загальному жовтяниця, анемія і гепатоспленомегалія виражені значно менше. Дуже рідко в літературі згадуються випадки народження мертвих дітей. З огляду на рідкості важкої анемії плода при цій хворобі немає необхідності в антенатальному дослідженні на відміну від резусную конфлікту. Дослідження новонароджених дітей в основному направлено до того, щоб підтвердити діагноз хвороби АВ0 у випадках ранньої жовтяниці, так як інакше треба було б шукати інші причини, наприклад інфекції. Лікування має на меті попередити ядерну жовтяницю і усунути пізню анемію.
Несумісність у системі АВ0 існує приблизно в 20%. всіх вагітностей, причому у плода є антиген А або В, якого немає у матері. Але всіх таких випадках материнська сироватка містить природні антитіла проти А чи В. Проте, лише в 10% вагітностей, несумісних по групах АВ0, материнські антитіла впливають на плід. Крім того, гемолітична хвороба АВ0 зустрічається майже виключно у дітей від матерів, що мають нульову групу крові.
Нормальні ізоагглютініни АВ0 належать переважно до типу макроглобуліна 19S (IgM) і не переходять через плаценту. Однак у 10% всіх дорослих і у всіх матерів, діти яких страждали гемолітичною хворобою АВ0, можна виявити "імунні" антитіла проти А чи В типу S (IgG). Ці антитіла з меншою молекулярною масою, мабуть, існують в рівновазі по двох сторонах плаценти, так само як і резусную антитіла. Ізоагглютініни (анти-А або анти-В) у осіб з групою 0 крові частіше містять "імунну" фракцію, ніж ізоагглютініни людей групи А чи В; цим і пояснюється рідкість гемолітичної хвороби АВ0 серед дітей від матерів з групами В і А. Імунні антитіла проти А чи В можуть бути виявлені як у жінок, так і у чоловіків. Наявність їх не залежить від переходу через плаценту фетальних клітин або встановленої в минулому імунізації речовиною АВ. З цієї причини гемолітична хвороба АВ0 спостерігається серед первістків також часто, як і серед дітей, які народжуються в подальшому.
Симптоми гемолітичної анемії АВ0
Гемолітична хвороба АВ0 зазвичай проявляється в жовтяниці, яка розвивається в першу добу життя, але при легких формах може виникнути пізніше. Ця хвороба зустрічається не тільки при другій і подальших вагітностях: приблизно половина хворих дітей - первістки. Не існує також сталу тенденцію до більш важкого ураження дітей, наступних за першою дитиною; іноді ці діти менше вражені. Недоношені діти, мабуть, менш схильні до гемолітичної хвороби АВ0, що, ймовірно, пояснюється більш слабкими еритроцитарними антигенами А і В, присутніми до народження. У початковій групі випадків, зібраної Халбрехтом, не було описано ні гепатоспленомегалии, ні геморагічних явищ, і тільки 3 з 12 дітей страждали легкою анемією. Однак при більш важких формах хвороби іноді зустрічаються виражена анемія і гепатоспленомегалія.
У старих роботах описані випадки ядерної жовтяниці. Ймовірно, ризик її виникає, коли рівень білірубіну в сироватці досягає 20 мг%, як і при резусную хвороби.
Пізня анемія, яка розвивається у віці 2-6 тижнів, рідко буває важкою. Однак зустрічаються і: виключення серед дітей, ледь уникли обмінних переливань. Обмінні переливання створили б популяцію клітин: групи 0, резистентних до передчасного гемолізу. Можливо. що ця проблема стане більш серйозною через широкого застосування світлотерапії.
лабораторні дані
У багатьох з цих дітей спостерігається підвищений рівень непрямого сироваткового білірубіну без анемії. Однак зазвичай є ознаки компенсованого гемолізу налічується понад 10 нормобластов на 100 лейкоцитів і більше 7% ретикулоцитів. Ці цифри є верхньою межею норми у доношених дітей при народженні.
У 80% дітей з хворобою AB0 є сфероціти, тоді як при резусную хвороби вони відсутні. Морфологічно сфероціти відрізняються від клітин при спадковому сфероцитозе. Як ті, так і інші відрізняються зниженою осмотичної резистентністю і тенденцією до аутогемоліза; проте додавання глюкози знімає аутогемоліза при спадковому сфероцитозе, але не припиняє його при хворобі AB0. На практиці в більшості випадків диференційний діагноз поставити легко, зіставивши групи крові-батьків і досліджуючи їх кров на сфероцітоз і компенсовану гемолітична анемія. Іноді необхідно також диференціювати сфероціти у дітей з хворобою АВ0 від придбаних сфероцітов, які з'являються при гемолітичних анеміях, викликаних вірусними інфекціями, наприклад вродженою краснухою. Але в таких випадках вони супроводжуються фрагментацією еритроцитів і наявністю вінценосних клітин. При хвороби АВ0 тромбоцитопенія зазвичай відсутня, хоча можливість її точно доведена при важкої резусную хвороби і при вроджених інфекціях, що викликають гемоліз у новонароджених, т. Е. Цитомегалии. краснухи. сифілісі і токсоплазмозе.
Визначення груп крові покаже майже завжди групу 0 у матері і групу А чи В у дитини. Іноді уражаються діти з групою А2. Якщо сироватка матері викликає видимий гемоліз клітин А чи В від дорослих при 37 ° С (у присутності свіжого комплементу), то виникає велика підозра на наявність "імунних" ізоагглютініни. На жаль, однак, ця реакція не цілком специфічна, так як її можуть дати деякі неімунні антитіла 19S. Навіть "батарея" тестів, на материнській сироватці не може з повною очевидністю підтвердити наявність хвороби АВ0. Основне значення тестів на імунні антитіла проти А чи В в материнській сироватці полягає в тому, що якщо всі тести негативні, то хвороба АВ0 виключена.
Більш специфічною ознакою є наявність вільних антитіл проти А в сироватці дитини групи А чи антитіл проти В у дитини групи В. Це доводить, що антитіла перейшли з циркулюючої крові матері в кров дитини і, отже, "імунних". Для того щоб забезпечити максимальну чутливість цього тесту, треба користуватися клітинами A1 або 3 від дорослих, так як вони мають більш сильні антигени, ніж клітини плоду. Майже у всіх дітей з хворобою АВ0 в сироватці можна виявити в перші 48 год життя несумісні антитіла за допомогою папаїну або непрямого методу Кумбса. Після 48 год тест може бути негативним. Антитіла можна також змити з еритроцитів дитини та ідентифікувати таким же чином.
При хвороби AB0 новонароджених не можна розраховувати на позитивний результат прямої проби Кумбса. При використанні деяких спеціально відібраних сироваток і технічних модифікацій чутливість проби підвищується, по основним джерелом варіабельності її результатів є той факт, що антигенні рецептори А і В на еритроциті плода знаходяться на більшій відстані один від одного, ніж на зрілої клітці. Фетальні клітини A1 в цьому відношенні відповідають зрілим клітинам А2 і так само як останні, слабо агглютинируются. Змиті антитіла, однак, інтенсивно реагують із зрілими клітинами А1і таким чином можуть бути виявлені непрямий реакцією Кумбса, навіть якщо пряма проба Кумбса на клітинах дитини негативна.
Якщо у матері при визначенні групи крові до пологів виявлено альфа- або бета-гемолізини або якщо в минулому у неї народжувалися діти з хворобою АВ0, то бажано визначити групу дитини і поставити пряму пробу Кумбса на крові пуповини при народженні. При цьому треба пам'ятати про одну технічної деталі: антигени АВ0 при народженні часто бувають значно слабкіше, ніж в подальшому, а отже, у дитини може бути помилково визначена група 0; не можна також довіряти "зворотної перевірки" сироватки новонароджених, т. е. наявності антитіл проти В у дітей групи А і т. д.
На відміну від резусную конфлікту при хворобі АВ0 ніколи не виникає питання про передчасну провокації пологів. Однак після народження дитини основний принцип лікувальної тактики той же, що і при резусную несумісності, т. Е. Слід повторно визначати сироватковий білірубін, так щоб попередити, користуючись обмінними переливання, його підвищення понад 20 мг%. Максимальний рівень досягається часто не раніше 3-го або 4-го дня. Показання до обмінних переливань і техніка їх такі ж, як при резусную хвороби, але треба використовувати кров нульової групи, що належить до тієї ж резусную групі, як і кров дитини. Так званих небезпечних донорів нульової групи з високим титром альфа-гемолизинов, звичайно, треба уникати, так як їх кров може посилити гемоліз клітин дитини. Мабуть, немає сенсу користуватися клітинами нульової групи, зваженими в плазмі АВ. Є думка, що у важких випадках, коли слід заздалегідь розраховувати на множинні обмінні переливання, бажано додавати альбумін до донорської крові.
Для того щоб виявити пізню анемію: з приводу якої іноді потрібно пряме переливання крові, необхідно уважно спостерігати дитини.
Світлотерапія і фенобарбітал. Ці два лікувальних кошти були запропоновані для того, щоб зменшити необхідність в обмінних переливаннях шляхом зниження рівня непрямого білірубіну при жовтяниці недоношених і "фізіологічної" жовтяниці доношених дітей. З огляду на успішних результатів, досягнутих при таких формах неонатальної жовтяниці, ті ж кошти були випробувані і в легких випадках хвороби АВ0 і резусную конфлікту.
Фенобарбітал і светотерапия знижують білірубін відносно повільно, тому про них може йтися лише тоді, коли рівень білірубіну підвищується також повільно. Якщо білірубін наростає швидко, то вони не можуть замінити обмінні переливання.
Фенобарбітал. Фенобарбітал активує фермент глюкуроніл-трансферазу і споріднені з нею ферменти, які беруть участь в екскреції білірубіну. У новонароджених, особливо недоношених, активність глюкуроніл-трансферази часто буває низькою. Цей фермент каталізує лимитирующий швидкість етап в процесі перетворення жиророзчинного білірубіну, який може бути токсичний для нервової системи, в нешкідливий водорозчинний глюкуронід. Лікування фенобарбіталом матері протягом 2 тижнів перед пологами або дитини в перші 3-4 дні після народження знижує рівень сироваткового білірубіну. Перші випробування дозволяли припускати, що введення цього медикаменту матері більш ефективно, ніж лікування дитини.
Однак в результаті випробувань, проведених недавно, був зроблений протилежний висновок. Крім того, дитину лікувати зручніше в практичному відношенні, так як легкі форми неонатальної жовтяниці, особливо викликаної недоношенностью, зазвичай не можна передбачити заздалегідь.
Було доведено, що лікування фенобарбіталом дійсно зменшує число обмінних переливань при жовтяниці, пов'язаної з недоношеністю.
Високі дози фенобарбіталу, що вводилися дітям, мабуть, зменшили також потреба в обмінних переливаннях у китайських дітей з хворобою АВ0 або мають дефіцит глюкози-6-фосфат-дегідрогенази і при легкої резусную хвороби. На підставі проведених недавно випробувань і огляду літератури слід вважати, що навіть помірне зниження сироваткового білірубіну, що досягається при цьому лікуванні, може бути важливо, особливо у недоношеної дитини, у якого ядерна жовтяниця може
розвинутися при рівні білірубіну всього лише 9 мг%.
При остаточній оцінці фенобарбіталу в якості додаткового засобу боротьби з неонатальної жовтяницею треба буде врахувати, що у дітей, матері яких приймали барбітурати, виявлений знижений рівень протромбінового комплексу і що за даними одного випробування светотерапия виявилася більш ефективною.
Висловлювалися і наступні застереження щодо світлотерапії:
а) можливе пошкодження еритроцитів, збільшує гемоліз;
б) при наявності гемолітичного статусу підвищується частота важкої пізньої анемії;
в) у недоношених дітей з малою масою тіла, що знаходяться в поганому стані, може розвинутися ядерна жовтяниця, хоча билирубинемия здається компенсованій;
г) у віддаленому періоді спостерігається відставання в рості зі зменшеною окружністю голови;
д) може призвести до пошкодження очей.
Нещодавно ці проблеми розглядалися в спеціалізованій літературі. Отже, можлива роль світлотерапії при гемолітичної хвороби новонароджених повністю ще не встановлена. Однак вона, мабуть, може зменшити потребу в обмінних переливаннях, при відносно легких формах гемолізу, а також виявитися більш зручною на практиці і більш ефективною, ніж лікування фенобарбіталом.
Жіночий журнал www.BlackPantera.ru: Мітчел Віллоубі