Гемодіаліз IГемодіаліз (haemodialysis; грец. Haima кров + dialysis розкладання, відділення)
метод внепочечного очищення крові від речовин з малою і середньою молекулярною масою шляхом дифузії і частково конвекції (ультрафільтрації) через штучну напівпроникну мембрану. Показаний при гострій і хронічній нирковій недостатності (Ниркова недостатність), отруєння діалізіруемой отрутами, багатьох лікарських інтоксикаціях, а також у випадках важких порушень електролітного складу крові. Застосування Г. необхідно коли швидкість клубочкової фільтрації падає до 15-10 мл / хв. концентрація сечовини в крові збільшується до 30 ммоль / л і вище, креатиніну понад 700 мкмоль / л. виникають гіперкаліємія. метаболічний ацидоз. рідинна перевантаження з картиною «вологих легких». Г. показаний також у випадках ендотоксемії, зумовленої гострої дистрофію печінки, масивним цитолизом (рабдоміоліз), при виражених гіперкальціємії, гіпермагніємії, гіперурикозурії.
При хронічних захворюваннях нирок проводити Г. починають, коли ниркова недостатність вже не піддається консервативної терапії і переходить у термінальну стадію, коли повністю вичерпані можливості підтримки задовільного гомеостазу, з'являються тяжкі симптоми уремічний інтоксикації (диспепсичні розлади, запах сечі у видихуваному повітрі, анемія. Кровоточивість, сухість і жовтяничне фарбування шкіри, свербіж. порушення сну та ін.). Абсолютним ознакою декомпенсированной уремії і показанням до Г. вважають Перикардит. Г. може знадобитися і в зв'язку з тимчасовим погіршенням функції нирок, наприклад обумовленим загостренням основного захворювання.
Застосування програмного Г. протипоказано хворим на злоякісні новоутворення, гемиплегией, органічними розладами психіки, деякими заразними інфекціями. Несприятливими умовами для проведення Г. є некоррігіруемой артеріальна гіпотензія. триваюче внутрішня кровотеча. гемофілія.
Гемодіаліз проводять за допомогою апарату штучної нирки. В основі його роботи лежать принципи діалізу, що дозволяє видалити з плазми крові речовини з невеликою молекулярною масою (електроліти, сечовину, креатинін. Сечову кислоту та ін.), І частково ультрафільтрації (Стаціонарний), за допомогою якої виводяться надлишок води і токсичні речовини з більш високою молекулярною масою.
Незважаючи на різноманітність конструкцій, всі апарати штучної нирки мають одну схему і складаються з діалізаторів, пристрої для приготування і подачі в диализатор діалізірующего розчину, перфузійного пристрою, що забезпечує просування крові через диализатор, і монітора. Диализатор - основна частина апарату. Найважливішим функціональним елементом його є напівпроникна діалізних мембрана, яку виготовляють з природного матеріалу - купроаммоніевой целюлози (купрофан), гідратцеллюлози, ацетатцеллюлози, модифікованої целюлози (нефрофан), а також з синтетичних матеріалів - сополимера акрилонітрилу, полісульфону, егілвінілалкоголя, метилметакрилату. Мембрана розділяє внутрішній простір діалізаторів на дві частини (для крові і розчину), кожна з яких має свій вхід і вихід.
Площа мембрани в діалізаторів для дорослих становить від 0,8 до 2 м 2. в діалізаторів для дітей - від 0,2 до 0,6 м 2. Проникність для води та інших розчинених речовин у кожного типу мембран залежить від їх товщини, кількості і діаметра пір. Випускають мембрани товщиною 8, 11, 15 і 30 мкм. Діаметр пір варіює від 0,5 до 5 нм.
Гідравлічну проникність мембран характеризують за коефіцієнтом ультрафільтрації. Випускають діалізатори малої (2-3 мл / ч .мм рт. Ст.), Середньої (4-6 мл / ч .мм рт. Ст.), Високою (8-12 мл / год .мм рт. Ст.) Гідравлічної проникністю. У гемодіафільтров цей показник становить від 20 до 60 мл / ч.мм рт. ст. Високопроніцаемие діалізатори і гемодіафільтри рекомендується застосовувати тільки з апаратами, в яких передбачений прецизионно точний флоуметріческій або волюметрічсскій контроль за кількістю видаляється рідини.
Діалізірующей розчин за складом близький до ультрафільтрату плазми і призначений коригувати уремічні порушення сольового і кислотно-основного складу крові. Як буферного підстави в діалізірующей розчин додають певну кількість натрію ацетату або натріюгідрокарбонату. У розчин для постійного Г. з тією ж метою вводять натрію лактат.
Диализатор з Кровопровідні магістралями становить систему екстракорпоральної циркуляції. Перфузійним насосом, встановленим на артеріальну лінії, кров витягується у хворого і під тиском прокачується через диализатор, де вона очищається. Швидкість перфузії крові - зазвичай в межах 250-350 мл / хв. але при ультракороткому Г. досягає 500-600 мл / хв. Для введення гепарину в апараті передбачений спеціальний дозатор. а в магістралі - відведення для приєднання шприца.
Для постійного Г. зі спонтанною артеріо-венозної перфузії апарат штучної нирки не потрібен. Система екстракорпоральної циркуляції складається з маленького діалізаторів і коротких Кровопровідні ліній без венозної бульбашкового камери. Використовується стерильний готовий розчин, розфасований в пластикові контейнери по 4,5-5 кг.
Перед проведенням процедури апарат штучної нирки стерилізують і промивають, підключають каністру з концентратом солей, під'єднують диализатор з трубчастими магістралями, промивають їх фізіологічним розчином хлориду натрію з гепарином. Через судинний доступ з'єднують диализатор з пацієнтом, заповнюють диализатор кров'ю, одночасно в систему вводять гепарин для попередження згортання крові.
Приєднують апарат до хворого віно-венозних або артеріовенозних способом. При необхідності багаторазового застосування Г. пацієнту імплантують зовнішній артеріовенозних шунт або накладають підшкірне сполучення між артерією і веною (див. Судинні доступи при позаниркових методах очищення крові). За допомогою монітора здійснюють контроль і регуляцію хімічного складу, рН, тиску і температури діалізірующего розчину, швидкості його проходження, тиску крові в апараті та ін. Безпека пацієнта забезпечують спеціальні технічні пристрої, що захищають його від повітряної емболії, витоку крові в діалізат. надлишкової ультрафільтрації, бактеріального забруднення. Передбачено також почергове перемикання ліній крові, що дозволяє забирати і повертати кров з апарату через один судинний катетер. а в разі необхідності проводити ізольовану ультрафільтрацію без діалізу.
Тривалість гемодіалізу 5-6 ч. В ході процедури ведуть постійне спостереження за АТ. пульсом хворого і іншими показниками, а також за станом судинного доступу. Після закінчення процедури на область накладають асептичну пов'язку. Гідравлічну частину приладу стерилізують.
За допомогою интермиттирующего Г. за короткий час коригують уремічні порушення водного, сольового балансу, видаляють з крові містяться в надлишку кислоти і азотисті шлаки. Однак в період між процедурами ці порушення знову прогресують. Тому, оцінюючи ефективність лікування, надають значення не тільки інтрадіалізним коливань концентрації сечовини, креатиніну, ступеня корекції ацидемії, а й середнього їх рівня, тому що клінічні прояви уремії багато в чому залежать саме від цього показника. У зв'язку з уремічний остеодистрофией показано періодичне дослідження рівня іонізованого і загального кальцію, фосфату, активності лужної фосфатази. паратгормона. Необхідні визначення змісту в крові речовин середньої молекулярної маси, дослідження нервово-м'язової провідності, ЕЕГ і кісткової денситометрії.
Ознаками адекватного лікування є відносно низький рівень азотемії, близька до стандартної маса тіла, междіалізний затримка рідини не більше 2,5-3 кг. нормальне або злегка підвищений артеріальний тиск, задовільні показники роботи і розмірів лівого шлуночка серця, повна реверсія перикардиту, рівень гемоглобіну понад 120 г / л. відсутність ознак невропатії та енцефалопатії.
Найбільш частими ускладненнями Г. є артеріальна гіпотензія, м'язові судоми. нудота і блювота. Артеріальна гіпотензія найчастіше обумовлена надмірно швидкої або великий ультрафильтрацией, але може бути наслідком серцевої недостатності, низький вміст натрію в розчині, поганий переносимості ацетату, гіпокаліємії, випітного перикардиту, прихованої кровотечі, септицемії, тромбоемболії, надниркової недостатності, амілоїдозу, гіпотензивної терапії. Профілактика гіпотензії включає використання апаратів з точним контролем ультрафільтрації, бікарбонатсодержащего розчину, програмованого зміни натрію в розчині, включення до складу розчину глюкози, зміни положення хворого в ліжку при ультрафільтрації. При лікуванні артеріальної гіпотензії зменшують швидкість перфузії крові, відновлюють обсяг крові інфузією гіперосмолярного полііонних розчину з глюкозою, по можливості усувають вплив інших факторів (пункція перикарда, кардіоверсія при аритмической колапсі).
М'язові судоми часто виникають в результаті дегідратації і легко купіруються ін'єкцією 40-60 мл 40% розчину глюкози, 20 мл 10% розчину глюконату кальцію, 20-30 мл 10% розчину натрію хлориду. Нудота і блювання можуть бути пов'язані з уремією або супроводжувати гіпотензії або гіпертензії, синдрому дізеквілібраціі. У першому випадку показані ін'єкції 2,5% розчину аміназину або церукала, в інших потрібно патогенетична терапія. Синдром дізеквілібраціі обумовлений швидким зменшенням концентрації сечовини в крові або гіпонатріємією, які привертають до набухання головного мозку. Профілактика цього грізного ускладнення включає программированное зміна змісту натрію в розчині, інфузію гіперосмолярного розчину глюкози в процесі Г. зменшення швидкості Г. Для лікування синдрому дізеквілібраціі застосовують протисудомні засоби. оксибутират натрію, гіпербаричної оксигенації, гіперосмолярні розчини глюкози на сольовий основі.
Алергічна реакція на етиленоксид, яким стерилізують діалізатори, спостерігається порівняно рідко. Відзначаються головний біль. розлад дихання, набряк обличчя, сльозотеча. нежить, біль у животі, уртикарний висип на шкірі, артеріальна гіпотензія. Для лікування алергічної реакції зупиняють насос крові і відключають диализатор, що не повертаючи кров хворому; застосовують антигістамінні засоби. глюкокортикоїди, при необхідності - допамін.
Пірогенна реакція і анафілаксія можуть бути наслідком потрапляння в кров хворого бактеріальних ендотоксинів через високопроніцаемого мембрану діалізаторів із забрудненого розчину. До небезпечних ускладнень Г. можна віднести також гемоліз. пов'язаний з перегріванням або гіпотонією розчину, механічної травмою крові несправним насосом, забрудненням розчину хлораміном, міддю, нітратами, рідше формаліном. У всіх випадках гемолізу Г. припиняють, відключають диализатор разом з кров'ю і в залежності від ситуації проводять лікування анемії, гіперкаліємії, дисемінованоговнутрішньосудинного згортання крові. У важких випадках показаний плазмаферез (див. Плазмаферез, цітафереза).
Потенційно смертельним ускладненням Г. є повітряна емболія. яка може статися при несправному ультразвуковому детекторі рівня крові в венозної камері або при порушенні техніки відключення діалізаторів. Залежно від тяжкості емболії з'являються кашель. задуха, ціаноз. хворий втрачає свідомість. У разі повітряної емболії слід перетиснути венозну лінію, вимкнути насос крові, опустити головний кінець ліжка, повернути хворого на лівий бік, при необхідності почати закритий масаж серця і штучну вентиляцію легенів через маску або інтубаційну трубку, зробити спробу видалення повітря з порожнини правого шлуночка серця шляхом чрескожной пункції. Надалі показані бронхолитические і седативні засоби. гіпербаричнаоксигенація.
Екстракорпоральна перфузия і Г. супроводжуються вираженими в різного ступеня гипоксемией, гипокапнией, алкалозом, порушенням легеневої дифузії кисню і дисоціації оксигемоглобіну. Нерідко спостерігаються активування плазміну і кровоточивість. При тривалому використанні для Г. неочищеної води розвиваються інтоксикація алюмінієм і залізом з ознаками гемохроматоза шкіри і внутрішніх органів, остеопатія. Для лікування цих ускладнень застосовують дезфероксамін. При незбалансованому харчуванні у хворих, які перебувають на Г. може прогресувати дистрофія. у дітей зупиняється ріст.
Бібліогр .: Ермолекко В.М. Хронічний гемодіаліз, М. 1982; Розенталь Р.Л. Лікування хронічної ниркової недостатності, с. 47, Рига, 1984.
IIГемодіаліз (haemodialysis; гемо- (Гем-) + Діаліз; син. Г. екстракорпоральний)
метод корекції водно-електролітного і кислотно-лужної рівноваги і виведення різних шкідливих речовин з організму, заснований на діалізі і ультрафільтрації крові апаратом «штучна нирка»; застосовується при лікуванні ниркової недостатності і деяких гострих отруєнь.
Гемодіаліз періодичний (h. Periodica) - див. Гемодіаліз хронічний.
Гемодіаліз хронічний (h. Chronica; син. Г. періодичний) - Г. проводиться повторно через певні проміжки часу; один з основних методів лікування хронічної ниркової недостатності.
Гемодіаліз екстракорпоральний (h. Extracorporalis; лат. Приставка extra- поза + corpus, corporis тіло) - див. Гемодіаліз.