Стадія IVA Стадія IVB
12.8.1.6. Діагностика і диференціальна діаг-ностіка раку печінки
При постановці діагнозу первинного раку печінки необхідно комплексне використання лабораторних, інструментальних, ендоскопічних і інших методів дослідження.
Як правило, обстеження хворого починається з застосування лабораторних методів дослідження. Всі лабораторні тести на виявлення раку печінки можна розділити на 3 групи (перші дві - малоспеціфічен-ні тести).
Методи, що характеризують функціональне з-
стояння печінки. У цю групу входять показники,
вказують на стан белковосінтезірую-
щей, детоксикаційної, екскреторної та інших
функцій печінки.
Показники, що вказують на ракову інтоксі-
кацію: гіпохромна анемія, помірний нейтро-
профільними лейкоцитоз з відносною лімфо
цитопенії, зниження кількості еозинофілів.
Більш постійно при раку печінки визначається
збільшення швидкості осідання еритроцитів.
Лабораторні тести, характерні або спеці
фічние для раку печінки.
В останні десятиліття вивчення специфічних особливостей росту і розмноження пухлинної клітини сприяло відкриттю низки специфічних соеди-нений, що одержали назву «пухлинні маркери» (пухлиноасоційованих маркери). Більшість маркерів є побічним продуктом метаболізму пухлинної клітини, можуть бути частиною клітинної мембрани або вироблятися клітиною. Це біологи-етичні індикатори пухлини, які можуть бути виявив-лени в сироватці крові та інших рідинах людського ського організму. Синтез пухлинних маркерів обусло-влен особливостями метаболізму трансформованої пухлиною клітини, які пов'язані з аномальною ек-спресують генома ракової клітини. Аномальна експрес-ся генома - одна з основних причин в механізмі продукції маркерів пухлинними клітинами, яка обумовлює синтез ембріональних, плацентарних і ектопічних білків, ферментів, антигенів і гормо-нів. Таким чином, до маркерів злоякісного росту відносять речовини різної природи: антигени, гормони, ферменти, глікопротеїди, ліпіди, білки, інші мета-болить, концентрація яких в крові корелює з масою пухлини, її проліферативною активністю, в окремих випадках - зі ступенем злоякісності.
Найбільш специфічним маркером гепатоцеллю-лярной карциноми є альфа-фетопротеїн (АФП), виявлений в 1963 р Г. І. Абелеві і співавт. в гепатома у експериментальних тварин. У 1964 р Ю. Н. Татаринов виявив високий рівень АФП в Сивоя-Ротко крові хворого гепатоцелюлярний рак.
В діагностиці гепатоцелюлярної карциноми велике значення відводиться визначенню рівня дес-карбоксіпротромбіна (ДКП). ДКП є новим маркером пухлини для гепатоцелюлярної карциноми.
Велика ефективність використання пухлин-вих маркерів може бути досягнута шляхом комбіна-ції різних тестів.
Інструментальні методи дослідження при опу-холях печені.Ультразвуковие дослідження. Впровадженням-ня в клінічну практику безпечного, неінвазів-ного і інформативного методу ультразвукового дослід-ження значно розширило можливості диагно-стики пухлин печінки. Печінка дуже доступна для УЗД, за допомогою якого вдається виявити пухлину не тільки розташовану на її поверхні, але і в глу-біне паренхіми.
Незалежно від гістологічної будови пухлини, при ультразвуковому дослідженні у більшості біль-них визначається збільшення розмірів печінки, дефор-мація її зовнішніх контурів, зміна нормального розташування або здавлення внутрішньопечінкових сосу-дов. Розташування пухлини в воротах печінки або в не-посередньої близькості від них супроводжується рас-розширенням жовчних ходів, що клі-нічної проявяляется розвитком жовтяниці.
Ехографічні ознаки пухлин печінки можуть бути дуже різними, проте загальним є нали-чие округлої форми ехогенності освіти з нерів-ними краями, схильного до дифузійної інфільтрації.
Радіонуклідна діагностика. Для діагностики пухлин печінки часто використовують сканування або сцинтиграфію (може застосовуватися для скринінгового дослідження). Радіофармпрепарат (радіоактивне золото, бенгалроз, мічений радіоактивним йодом), введений в кров, надходить в печінку і накопичується купферовскими клітинами. Ділянки печінки, заміщений-ні пухлиною, не поглинають радіоізотопи і на Скан-грамі визначається у вигляді «холодного вузла». При по-мощі сканування визначаються топографія, форма, величина печінки, і рівномірність і інтенсивність на-копления радіоізотопа.
Ангіографія. Для діагностики хвороб печінки ис-товують спленопортографію, трансумбілікальную портогепатографію, артеріографію печінки. Контраст-ве речовина може вводиться або в венозну або в артеріальну системи. Ангіографічні методи від-носяться до інвазивних методів дослідження, в зв'язку з чим застосування їх в клінічній практиці обмежена.
Великі метастази або первинна пухлина, распо-лага в центральних відділах печінки, виявляють-ся у вигляді великих, округлих аваскулярних зон, по пе-ріферіі яких, поряд з огибанием пухлини сосуда-
ми, чітко видно «ампутація» великих гілок і зазубринки контурів печінкових судин.
Селективна артеріографія виявляється вельми ін-Формативний в діагностиці пухлин, так як кровосісь-набженіе гепатохолангіоцеллюлярного раку здійснювала-вляется, в основному, за рахунок артеріальної системи. При ангіографії виділяють наступні діагностичні критерії: порушення прохідності окремих арте-ріальних гілок і утворення судинної зони в обла-сті вузла новоутворення, безладне розташування судин веретеноподібної форми, іноді з мешковід-ними розширеннями або т. Н. «Пухлинними калюжами».
Комп'ютерна томографія. Комп'ютерна Томо-графія в даний час є одним з найбільш ефективних методів діагностики пухлин печінки. Роздільна здатність методу дуже висока. Теоре-тично і в експерименті доведено, що на зрізах може бути виділений осередок неоднорідності до 0,5-1 см в діаме-тре. Коли показник поглинання або ослаблення Пуч-ка рентгенівського випромінювання (коефіцієнт абсорбції КА вимірюється в умовних одиницях, які позначення ють як HU відповідно до шкали Хаунсфільда) при проходженні через уражену тканину відрізняється від КА здорової тканини на 10-15 HU, вона досить хо -рошо видно.
Щільність пухлини зазвичай знижена на 15-20 умовних одиниць щодо неушкодженої па-ренхіми печінки, що в більшості випадків досить для виявлення захворювання. Часто на тлі пухлинних утворень з'являються ділянки зі зниженою пліт-ністю, обумовлені некрозом пухлини. Дифузні ракові пухлини печінки по своїй щільності можуть не відрізнятися від навколишнього печінкової паренхіми і не визуализироваться на КТ, особливо коли вони розвиваю-ються на тлі цирозу печінки. Застосування методики контрастного посилення допомагає виявити ці пухлини.
Метастатичний рак печінки на комп'ютерних то-мограммах виявляється у вигляді множинних окру-глих утворень зниженою щільності, маю-трудящих в різних відділах печінки. Вони можуть бути або з чіткими контурами, або поступово переходящі-ми в паренхіму печінки,
Комбінована лапароскопія. Одне з провідних місць в діагностиці і диференціальній діагностиці пухлин печінки належить комбінованої лапа-роскопія, при якій не тільки проводиться огляд ураженої ділянки печінки, а й виконується біо-псія підозрілої ділянки, а при необхідності також контрастне рентгенологічне дослідження внутрішньо-і позапечінкових жовчних ходів.
Лапароскопічна картина первинного раку пече-ні: частіше пухлина виглядає як одиночний великий вузол, який займає цілу частку, на тлі незмінної пе-чені, або як множинні вузли різних розмі-рів. Печінка нерідко деформована за рахунок вузлів. Зна-ве рідше первинний рак має інфільтруючих-щий зростання без наявності характерних ракових вузлів. Для підтвердження діагнозу необхідна прицільна біо-псія. При відсутності жовтяниці раковий вузол або вузли
найчастіше мають жовтуватий або білий колір, при на-явності жовтяниці - зеленуватий відтінок на тлі основ-ного жовтуватого або білого кольору, і чітко виокрем-ляють на тлі паренхіми печінки.
Ракові вузли, що ростуть з глибини печінки, при-піднімають ділянку паренхіми у вигляді горбка, і тоді колір залежить від щільності глиссоновой капсули і тол Київщини тканини печінки.
Пухлина завжди щільна, хрящової консистенції, поверхня її нерівна, горбиста, часто з кратерооб-різним поглибленням в центрі. По периферії вузол оточений судинним віночком. Кордон переходу від па-ренхіми печінки до ракового вузла завжди чітка.
При розвитку цирозу в рак на тлі вузлів регене-рації видно об'ємні утворення різних розмі-рів, найчастіше множинні, білястого кольору з втягненнями в центрі і судинним віночком по пери-ферії. Біопсію слід проводити в різний участ-ках печінки.
12.8.1.7. Лікування раку печінки
Лікування раку печінки поділяється на хірургічн-ське, консервативне і комбіноване.
Хірургічне лікування. Слід зазначити, що хі-рургіческое видалення пухлини - частіше анатомічна резекція печінки - є єдиним методом, який дозволяє досягти тривалої виживаності при злоякісному новоутворенні печінки. До хірурги-зації методу відносять:
I. Радикальні операції.
1. Резекція печінки:
а) правобічна гемігепатектомія;
б) правобічна розширена гемігепатек-
Вакуя (видалення «класичної» правою до-
Чи печінки, правобічна лобектомія);
в) лівостороння гемігепатектомія;
г) лівостороння розширена гемігепатекто-
мія;
д) лівостороння кавальними лобектомія - ис-
перетин лівої «класичної» частки.
2. Тотальна гепатектомії з ортотопічної пере-
садкой печінки.
II. Паліативні операції.
Резекції печінки будь-якого типу з явним оста-
тичних метастазів в самій печінки або інших
органах (санаційна).
а) перев'язка печінкової артерії; - б) емболізація печінкової артерії; в) перев'язка ворітної вени.
3. Операції, спрямовані на ліквідацію ослож-
нений:
а) операції при розпаді, розрив і кровоте-
ченіі;
б) желчеотводящей операції при механічними
ської жовтяниці.
4. Втручання для проведення подальшої
хіміотерапії:
а) внебрюшінное канюлірованіе судин пе-
чени;
б) внутрішньочеревний канюлірованіе судин пе-
чени;
в) перфузия печінки.
5. Локальні ін'єкції алкоголю.
Показанням для хірургічного лікування раку печінки є солітарні вузли, що розташовуються в од-ної частці, без віддалених метастазів і реакції лімфа-тичних вузлів тільки в воротах печінки і при удовле-орудному загальний стан хворого.
Паліативні методи лікування. На жаль, ра-дікальное видалення пухлини можливо лише у 10-15% хворих. Більшість гепатоцелюлярних карцином виявляється в пізній стадії, коли ре-зекція часто вже неможлива через поширено-сті пухлини, проростання в судини, тромбозу ворітної вени, метастазів, віку, загального стану хворого, наявності інших позапечінкових захворювань або недо-статочно функціонального резерву залишилася Ні-пошкодженої частини печінки. Для цієї групи паціен-тов можливо лише паліативне лікування.
Як паліативного лікування досліджені хі-міотерапія (інтраартеріально або посреством хіміо-емболізації), локальні ін'єкції алкоголю, імуно-терапія, гормональна терапія і кріохірургія. Опі-сани локальні ефекти цих форм лікування. Ефект більшості форм лікування на виживання насправді не виявлено.
Консервативним лікування. До консервативної тера-ПІІ відносяться: хіміо-, променева і симптоматична ті-рапія.
Хіміотерапія. Завдяки розробкам в області хіміотерапії, в останні роки покращилися ліку-ня і прогноз масивних пухлин, однак привчає-ної печінковоклітинна карциноми прогрес майже не торкнувся.
Для хіміотерапії раку печінки використовується біль-ШОЕ кількість цитостатиків: метотрексат, мітоміцін-С, 5-фторурацил, 2-дезоксіурідіна, мустарген, алкеран, лейковорін, тіо-ТЕФ. Всі вони малоефективні.
Променева терапія. Думки про ефективність промені-вої терапії при первинному раку печінки суперечливі. У порівнянні з іншими органами, печінку залишається дуже резистентної до променевої терапії і здатна не изме-нять помітним чином своїх функцій при дозах до 6000 радий за 6-8 тижнів. Крім того, в період опромінення не вдається вберегти від дії променів навколишнього-щие тканини і органи, що змушує знижувати дозу промені-вої навантаження.
12.8.1.8. Результати злоякісних пухлин печінки
Гепатоцеллюлярная карцинома - одна з гастроін-тестінальних пухлин з поганим прогнозом. При есте-ному перебігу раку печінки дуже швидко настає фатальний результат. Середня виживаність після поста-новки діагнозу становить в Азії всього 7 тижнів. в Євро-пе-15 тижнів. однорічна виживаність - 13%. при
асимптоматичною гепатоцелюлярної карциноми ді-діаметром менше 3 см природний плин менш небла-гопріятно; в деяких спостереженнях дворічна ви-жіваемость склала 44-55%, 3-річна - 13%.